SURAT PERTANGGUNGJAWABAN ORANGTUA/WALI

Saya yang beratnda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Umur :
Agama :
Alamat Lengkap :

Mengaku sebagai orangtua/wali yang syah, dalam hal ini saya akan bertanggungjawab
sepenuhnya bilamana anak saya berbuat atau berperilaku tidak baik yang dapat merugikan usaha
(koperasi) ini di kemudian hari. Bilamana saya ingkar janji, saya bersedia dilaporkan kepada
pihak yang berwajib untuk di tindak pidana sesua hokum yang berlaku di Negara Republik
Indonesia.
Adapun biodata anak saya adalah sebagai berikut :
Nama Lengkap :
Tempat/Tgl Lahir :
Umur :
Tamatan Terakhir :
Pengalaan Kerja :
Demikian surat pertanggungjawaban sekaligus perjanjian saya ini, saya buat atas dasar
akal pikiran yang sehat tanpa unsur paksaan dari pihak manapun. Dan juga telah dianggap syah
oleh semua pihak terutama oleh pihak yang berwajib dan hokum di Negara ini.

Pihak Koperasi: Mengetahui: Yang Bertanggungjawab:

( ) ( ) ( )
Pimpinan Koperasi Pemerintah Setempat Orangtua/Wali Yang Syah
(RT/RW/Lurah