Perda Nomor 1 Tahun 2017

1
BUPATI BLITAR
PROVINSI JAWA TIMUR
PERATURAN DAERAH KABUPATEN BLITAR
NOMOR 1 TAHUN 2017
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BLITAR NOMOR 23

TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI BLITAR,
Menimbang : a. bahwa retribusi daerah merupakan salah satu

sumber pendapatan daerah yang penting guna
membiayai pelaksanaan pemerintahan daerah dalam
meningkatkan pelayanan kepada masyarakat serta
mewujudkan kemandirian daerah;
b. bahwa dalam rangka menindaklajuti Putusan

Mahkamah Konstitusi Nomor 46/PUU/XII/2014
tanggal 26 Mei 2015 Perihal Perhitungan Tarif
Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi 26
Mei 2015 perihal Perhitungan Tarif Retribusi
Pengendalian Menara Telekomunikasi dan dalam
rangka menindaklajuti ketentuan Pasal 155
Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang
Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka Peraturan
Daerah Kabupaten Blitar Nomor 23 Tahun 2011
tentang Retribusi Jasa Umum perlu disesuaikan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan
Atas Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Nomor 23
Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum;
2
Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Provinsi Jawa Timur (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 19,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 9) sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 2730);

Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran
Negara Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Nomor 23

Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum
(Lembaran Daerah Kabupaten Blitar Tahun 2011
Nomor 7/B).
3
Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BLITAR
Dan
BUPATI BLITAR.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BLITAR NOMOR
23 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM.
Pasal 1
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Nomor 23
Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten
Blitar Tahun 2011 Nomor 7/B), diubah sebagai berikut:
1. Ketentuan Pasal 1 angka 27, angka 30, dan angka 81 diubah serta di
antara angka 66 dan angka 67 disisipkan 1 (satu) angka yakni angka
66a, sehingga Pasal 1 berbunyi sebagai berikut:
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Blitar.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Blitar.
3. Bupati adalah Bupati Blitar.
4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD
adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Blitar.
5. Dinas Daerah adalah satuan kerja perangkat daerah yang tugas
pokoknya membidangi retribusi daerah.
6. Kepala Dinas Daerah adalah kepala satuan kerja perangkat daerah
yang tugas pokoknya membidangi retribusi daerah.
7. Pejabat adalah Pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi
daerah sesuai peraturan perundang-undangan.
8. Kas Umum Daerah adalah Kas Umum Daerah Kabupaten Blitar.
9. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut retribusi, adalah
pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin
tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh pemerintah
daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan.
4
10. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan

kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak
melakukan usaha yang meliputi Perseroan Terbatas, Perseroan
Komanditer, Perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara (BUMN),
atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) dengan nama dan dalam
bentuk apapun, Firma, Kongsi, Koperasi, Dana Pensiun, Persekutuan,
Perkumpulan, Yayasan, Organisasi Massa, Organisasi Sosial Politik,
atau Organisasi lainnya, Lembaga dan bentuk badan lainnya
termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.
11. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan yang diberikan oleh tenaga
kesehatan sesuai dengan kompetensi dan kewenangannya, meliputi
semua pelayanan kesehatan paripurna yang diberikan kepada
seseorang atau Badan dalam bentuk pelayanan rawat jalan, rawat
darurat, rawat inap, pelayanan medik, pelayanan penunjang medik,
pelayanan keperawatan, rehabilitasi medik, pemeriksaan laboratorium
kesehatan lingkungan dan pelayanan kesehatan lainnya.
12. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan yang diberikan oleh tenaga
kesehatan sesuai dengan kompetensinya dan kewenangan yang dapat
berupa pelayanan promotif, preventif, diagnostik, konsultatif, kuratif
atau rehabilitatif tanpa menginap.
13. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan yang diberikan oleh tenaga
kesehatan sesuai dengan kompetensinya dan kewenangan yang dapat
berupa pelayanan promotif, preventif, diagnostik, konsultatif, kuratif
atau rehabilitatif dengan menempati tempat tidur di Puskesmas
dengan Perawatan.
14. Sarana Pelayanan Kesehatan Pemerintahan Daerah adalah unit
organisasi fungsional milik Pemerintah Daerah yang bertugas
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
15. Unit Pelayanan Teknis Dinas Kesehatan adalah Unit Pelayanan Teknis
Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar yang bersifat fungsional dan
profesional yang meliputi dari UPT Puskesmas dan UPT Laboratorium
Kesehatan, yang selanjutnya disingkat UPT dinkes.
16. Puskesmas Perawatan adalah Puskesmas yang memiliki kemampuan
menyediakan ruang rawat inap, tempat tidur perawatan dan sarana
pendukung lainnya untuk memberikan pelayanan kesehatan
perorangan tingkat lanjutan dan gawat darurat.
5
17. Puskesmas Pembantu adalah Puskesmas yang berfungsi menunjang

dan membantu pelaksanaan kegiatan yang dilaksanakan Puskesmas
induk dalam ruang lingkup yang lebih kecil.
18. Puskesmas Keliling adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan di
luar gedung.
19. Laboratorium Kesehatan Lingkungan adalah unit pelaksana teknis
yang melaksanakan sebagian tugas Dinas Kesehatan dalam Bidang
Laboratorium Kesehatan Lingkungan.
20. Air minum adalah air yang melalui proses pengolahan atau tanpa
proses pengolahan yang memenuhi syarat kesehatan dan dapat
langsung diminum.
21. Angka Lempeng adalah pemeriksaan dengan menetapkan
angka/jumlah mikroba (bakteri aeroh mesofil) dalam air, makanan,
minuman.
22. Angka kamir-Kapang adalah pemeriksaan dengan menetapkan angka
kamir-Kapang (Jamur) dalam makanan dan minuman.
23. Usap Alat Makan adalah pemeriksaan dengan menetapkan
angka/jumlah bakteri pada alat makan dan peralatan makan.
24. Usap Lantai adalah pemeriksaan dengan menetapkan angka/jumlah
bakteri pada lantai.
25. Usap Dubur adalah pemeriksaan dengan menetapkan jenis bakteri
patogen pada manusia dengan cara pengambilan sampel melalui
dubur.
26. Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pungutan daerah sebagai
pembayaran atas pelayanan kesehatan atau kemanfaatan umum
lainnya yang diselenggarakan oleh UPT Dinas Kesehatan Pemerintah
Daerah.
27. Puskesmas Perawatan adalah Puskesmas yang memiliki kemampuan
menyediakan ruang rawat inap, tempat tidur perawatan dan sarana
pendukung lainnya untuk memberikan pelayanan kesehatan
perorangan dan gawat darurat.
28. Puskesmas Pelayanan Obstetri Neonatal Esensial Dasar selanjutnya
disingkat PONED adalah Puskesmas Perawatan yang dilengkap
dengan peralatan khusus untuk pelayanan persalinan risiko tinggi
dan neonatal yang membutuhkan tindakan medik operatif maupun
6
non operatif oleh tenaga medik dan bidan yang terlatih PONED atau
dokter spesialis Kebidanan dan kandungan.
29. Tarif retribusi pelayanan kesehatan selanjutnya disebut tarif adalah
sebagian atau seluruh biaya penyediaan pelayanan kesehatan dan
pelayanan kesehatan lainnya yang ada di UPT Dinas Kesehatan yang
dibebankan kepada pasien/masyarakat/penjamin dengan tetap
mempertimbangkan kontinuitas dan pengembangan mutu layanan,
daya beli masyarakat serta daya saing pelayanan sejenis.
30. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang
dibutuhkan, sesuai kondisi puskesmas.
31. Pelayanan Medik adalah pelayanan oleh tenaga medis sesuai bidang
keahliannya meliputi visite, konsultasi medik, tindakan medik
operatif, tindakan medik non operatif, tindakan medik anestesi,
tindakan medik psikiatrik, rehabilitasi medik maupun pelayanan
penunjang medik.
32. Dokter spesialis tamu adalah dokter spesialis yang bukan merupakan
tenaga tetap Puskesmas yang diberikan izin melakukan pelayanan
medik tertentu (clinical priviledge) sesuai dengan perjanjian kerjasama
yang disepakati.
33. Dokter tamu adalah dokter umum dari Puskesmas lain atau dokter
umum dari institusi kesehatan lainnya yang melakukan praktek
medik dan merawat pasien di Puskesmas Perawatan sesuai Perjanjian
Kerjasama yang disepakati.
34. Pemeriksaan kesehatan umum adalah pelayanan kesehatan oleh
dokter atau dokter gigi meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik sampai
terapi definitif (pemberian resep obat) tanpa tindakan medik dan/atau
pemeriksaan penunjang medik pasien rawat jalan atau pasien rawat
darurat.
35. Pelayanan konsultasi adalah pelayanan advis (saran) dan
pertimbangan dalam bidang tertentu oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten dalam bidangnya terhadap kondisi pasien atau kondisi
kesehatan lainnya, jenis pelayanan konsultasi dikelompokan dalam
pelayanan konsultasi medik dan pelayanan konsultasi meliputi
konsultasi gizi, konsultasi farmasi, konsultasi sanitasi.
7
36. Pelayanan rawat isolasi adalah perawatan di ruang isolasi bagi pasien
yang menderita atau di duga menderita penyakit menular yang
membahayakan.
37. Pelayanan rawat intensif adalah pelayanan pada pasien dengan
observasi dan terapi yang intensif untuk penyelamatan jiwa pasien
dan/atau mencegah kegagalan fungsi organ utama, pelayanan rawat
intensif meliputi: ICU, ICCU dan ICU.
38. Pelayanan rawat sehari (one day care) adalah pelayanan pasien untuk
observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, tindakan medik,
dan/atau pelayanan kesehatan lainnya yang menempati tempat tidur
kurang dari 24 jam.
39. Pelayanan Penunjang medik adalah Pelayanan yang diberikan untuk
menunjang diagnosa medis dan terapi meliputi pemeriksaan
laboraturium klinik, radiologi, dan diagnostik elektromedik, pelayanan
farmasi dan/atau pelayanan gizi.
40. Pelayanan laboratorium kesehatan masyarakat adalah pelayanan
pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan kimia, bakteriologis,
atau toksikologi terhadap spesimen air bersih, air badan air, air
limbah, air minum, bahan dan/atau makanan/ minuman olahan,
udara ambien, atau spesimen yang berasal dari hasil usap alat atau
bagian tubuh manusia sesuai peraturan perundangan dan standar
yang ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan.
41. Pelayanan Laboratoium Klinik adalah pelayanan pemeriksaan
laboratorium berdasarkan kondisi klinis atau kelainan klinis (Patologi
Klinik) untuk menegakkan diagnosa klinis seseorang pasien yang
diduga (suspek) menderita penyakit atau kelainan (patologis).
42. Pelayanan rehabilitasi medic adalah pelayanan yang diberikan dalam
bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional serta rehabilitasi
lainnya.
43. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Rehabilitasi Mental adalah
Pelayanan yang diberikan unit rehabilitasi medik dalam bentuk
pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, ortotik-prostetik, terapi
wicara, bimbingan sosial medis dan jasa psikologi dan rehabilitasi
lainnya.
8
44. Pelayanan gawat darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat

lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah atau
menanggulangi resiko kematian atau kecacatan.
45. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi
penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan
penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut.
46. Tindakan medik operatif adalah medik pembedahan yang mampu
dilaksanakan sesuai kompetensinya di Puskesmas oleh tenaga medik
untuk keperluan diagnostik atau terapi dengan cara
pembedahan/operasi yang dilakukan di kamar operasi / kamar
tindakan dengan atau tanpa tindakan anestesi (pembiusan).
47. Tindakan Medik non operatif adalah semua tindakan medik non
operatif yang dilakukan oleh tenaga medis dengan atau tanpa
pembiusan dalam rangka diagnosis, terapi, pencegahan, dan
peningkatan kesehatan baik menggunakan atau tidak alat kesehatan
yang dilakukan oleh tenaga medis atau didelegasikan (dilimpahkan)
kepada tenaga keperawatan yang mempunyai keahlian dan
kewenangan untuk itu.
48. Tindakan medik anestesi adalah tindakan medik yang menggunakan
peralatan medik dan obat anestesi sehingga terjadi kondisi anestesia
baik secara menyeluruh (general anesthesia) atau pada sebagian
tubuh pasien (regional anesthesia) maupun tindakan resusitasi yang
dilakukan dokter spesialis anestesi.
49. Penata anestesi adalah tenaga perawat anestesi atau tenaga perawat
yang memperoleh pelatihan dan pendidikan anestesi (bersertifikat)
yang diberi kewenangan melakukan tindakan anestesi terbatas
dibawah tanggung jawab dokter operator atau dokter spesialis
anestesi yang mendelegasikan kewenangan.
50. Tindakan medik pelimpahan adalah tindakan medik tertentu yang
kewenangan melakukannya dilimpahkan pada tenaga keperawatan
namun tanggungjawab tetap pada tenaga medik yang memberikan
tugas limpah.
51. Tindakan medik psikiatrik adalah tindakan medik pada pasien yang
mengalami gangguan kejiwaan (psikiatrik) dalam rangka penanganan
kegawatan psikiatrik, konsultasi, diagnosa, pengobatan dan / atau
perawatannya.
9
52. Visite adalah kunjungan dokter kepada penderita yang rawat inap
dalam rangka diagnosa, observasi, dan/atau terapi.
53. Tindakan perawatan adalah tindakan yang dilakukan oleh
perawat/bidan profesional baik tindakan mandiri dan atau tugas
limpah atau kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk mencapai
tujuan pemeliharaan, mempertahankan atau pengobatan pasien.
54. Pengujian kesehatan atau general/medical check up adalah paket
pemeriksaan kesehatan meliputi pemeriksaan medik umum atau
spesialis dan pemeriksaan penunjang medik guna mendapatkan surat
keterangan medik atas status kesehatannya untuk berbagai
keperluan.
55. Pelayanan Visum et Repertum adalah pelayanan pemeriksaan medik
untuk mencari sebab kesakitan atau jejas yang dilaksanakan oleh
tenaga medis sesuai bidang keahliannya yang hasilnya digunakan
untuk keperluan medico legal atau penegakkan hukum.
56. Jasa Pelayanan kesehatan adalah imbalan jasa yang diterima oleh
pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien atau
pengguna Puskemas dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan,
konsultasi, visite, rehabilitasi medik, pemeriksaan penunjang medik,
pemeriksaan laboartorium kesehatan masyarakat dan/atau pelayanan
lainnya. Pemanfaatan dan pembagian Jasa pelayanan ditetapkan
dengan Peraturan Bupati.
57. Jasa Sarana adalah jasa yang diterima oleh Rumah Sakit dan
Puskesmas atau Labkesda atas pemakaian sarana, fasilitas, bahan
alat, bahan habis pakai (BAHP) dasar, dan bahan lainnya yang
dipergunakan langsung dalam rangka pelayanan kesehatan atau
pelayan lainnya dan merupakan komponen tarif retribusi.
58. Bahan dan alat Habis Pakai (BAHP) adalah bahan, alat kesehatan,
bahan kimia, obat tertentu yang memiliki sifat habis pakai yang
digunakan secara langsung untuk pelayanan kesehatan dan
pelayanan lainnya yang disediakan oleh Puskesmas, atau Labkesda
sebagai komponen biaya operasional.
59. Tarif akomodasi atau tarif sewa kamar adalah penggunaan fasilitas
ruang rawat inap meliputi linen, fasilitas kamar, peralatan medis
tertentu dan pelayanan dasar dalam rangka observasi, diagnosis dan
10
terapi tidak termasuk makan/diet disesuaikan dengan kelas

perawatan di Puskesmas.
60. Biaya Makan adalah biaya makan bagi pasien yang disediakan oleh
puskesmas.
61. Hari rawat inap adalah lamanya penderita dirawat yang jumlahnya
dihitung berdasarkan tanggal masuk dirawat mulai mulai jam 00.00
(jam nol nol) hingga tanggal keluar rumah sakit atau meninggal.
Untuk hari rawat kurang dari 24 (dua puluh empat) jam dihitung
sama dengan 1(satu) hari rawat inap.
62. Pelayanan rujukan dengan mobil Puskesmas Keliling meliputi rujukan
dengan mobil Puskesmas keliling dengan didampingi petugas
kesehatan dan peralatan darurat.
63. Pelayanan transportasi Jenazah adalah pelayanan penghantaran
jenazah yang meninggal di dalam Puskesmas dengan mobil khusus
pengangkut jenazah;
64. Pelayanan Pembakaran Sampah Medis adalah pelayanan
pemusnahan sampah hasil kegiatan medis Pihak Ketiga melalui
pembakaran pada suhu yang terkendali menggunakan incinerator.
65. Pelayanan pasien privat adalah pelayanan pasien secara privat terdiri
dari kelas I dan kelas utama / VIP dengan fasilitas dan sarana khusus
sesuai kebutuhan pasien privat yang dirawat oleh tenaga medis
spesialis yang dipilih oleh pasien dan / atau keluargannya.
66. Pelayanan pengujian kesehatan atau general / medical check up
adalah pelayanan pemeriksaan kesehatan meliputi pemeriksaan
medik umum atau spesialis dan pemeriksaan penunjang medik guna
mendapatkan surat keterangan medik atas status kesehatannya
untuk suatu keperluan.
66a. Asuan Keperawatan Intensif adalah asuan keperawatan pada pasien
yang membutuhkan rawat intensif(ketergantungan sangat tinggi)
dengan beban kerja setiap pasien rerata lebih dari 9 jam per hari.
67. Asuan Keperawatan Total adalah pelayanan perwatan kepada pasien
yang sama sekali tidak dapat melakukan semua kegiatan secara
mandir (ketergantungan tinggi) dengan beban kerja setiap pasien
rerata antara 7 jam sampai dengan 9 jam
68. Asuan Keperawatan Partial adalah pelayanan keperawatan kepada
pasien yang tidak mampu melakukan kegiatan primer
11
(ketergantungan sedang) dengan beban kerja setiap pasien antara 4

jam sampai dengan 6 jam.
69. Asuhan Keperawatan Dasar/Minimal adalah pelayanan keperawatan
terhadap kebutuhan dasar pasien (ketergantungan rendah) dengan
beban kerja setiap pasien rerata 3 jam sehari.
70. Pelayanan Kunjungan Rumah (home visit) adalah pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalam bentuk
pemeriksaan kesehatan umum & konsultasi dirumah pasien.
71. Pelayanan Perawatan di Rumah (home care) adalah pelayanan
kesehatan yang diberikan dalam bentuk pengobatan, observasi,
tindakan medik terbatas, asuan keperawatan rehabilitasi medik dan
pelayanan kesehatan lainnya dirumah penderita sesuai permintaan
atau kebutuhan.
72. Pelayanan Tradisional Komplementer adalah pelayanan tradisional
menggunakan ketrampilan dan / atau menggunakan ramuan yang
secara komplementer dapat meningkatkan kesehatan yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan terlatih di puskesmas.
73. Sistem Remunerasi adalah system pembagian jasa pelayanan sebgai
insentif yang diterima oleh pelaksana pelayanan dan petugas lainnya
langsung maupun tidak berlangsung berdasarkan criteria / indeks
beban kerja, indeks resiko, dan / indeks lainnya yang ditetapkan
dengan Peraturan Bupati.
74. Biaya satuan atau Unit cost adalah metode perhitungan jasa sarana
per unit layanan dengan metode tertentu meliputi biaya umum (fix
cost) biaya pemeliharaan, biaya investasi/ biaya modal maupun biaya
variable (variable coost).
75. Pelayanan Rekam Medik adalah pelayanan pengelolaan rekam medik
pasien meliputi: pemberian nomer identitas pasien, pemberian
koding penyakit, pengisian data demografi, pencarian kembali
dokumen rekam medik pasien kunjungan ulang, penghantaran
dokumen rekam medik antar unit pelayanan dan penyimpanan.
76. Pelayanan Administrasi Rawat Inap adalah pelayanan administrasi
yang meliputi pelayanan rekam medik, surat keterangan rawat, surat
keterangan kelahiran, pelayanan administrasi keuangan dan/atau
pelayanan pengkabaran selama pasien rawat inap di Puskesmas
perawatan.
12
77. Unit Pelayanan Farmasi yang selanjutnya disebut UPF adalah unit
layanan (depo) instalasi / unit farmasi di Puskesmas yang
memberikan pelayanan obat, alat kesehatan dan / atau sediaan
farmasi lainnya di luar komponen jasa sarana tarif retribusi.
78. Jaminan Kesehatan Nasional yang selanjutnya disingkat JKN adalah
Jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh
manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang
telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh Pemerintah.
79. Penerima Bantuan Iuran yang biasa disebut PBI adalah Peserta
Jaminan Kesehatan bagi fakir miskin dan orang tidak mampu yang
iurannya ditanggung oleh pemerintah sebagai peserta program
jaminan kesehatan.
80. Penduduk adalah setiap Warga Negara Indonesia yang berdomisili
(bertempat tinggal menetap) di Kabupaten Blitar yang dibktikan
dengan memiliki identitas Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu
Susunan Keluarga (KSK) yang sah.
81. Sampah adalah sisa kegiatan sehari-hari manusia dan/atau proses
alam yang berbentuk padat.
82. Sampah spesifik adalah sampah yang karena sifat, konsentrasi
dan/atau volumenya memerlukan pengelolaan khusus.
83. Sumber sampah adalah asal timbulan sampah.
84. Penghasil sampah adalah setiap orang dan/atau akibat proses alam
yang dapat menghasilkan asal timbulan sampah.
85. Pengelolaan sampah adalah kegiatan yang sistematis, menyeluruh,
dan berkesinambungan yang meliputi pengurangan dan penanganan
sampah.
86. Tempat penampungan sementara adalah tempat sebelum sampah
diangkut ke tempat pendauran ulang, pengolahan, dan/atau tempat
pengolahan sampah terpadu.
87. Tempat pengolahan sampah terpadu adalah tempat dilaksanakannya
kegiatan pengumpulan, pemilahan, pendauran ulang, penggunaan
ulang, pengolahan dan pemrosesan akhir sampah.
88. Tempat pemrosesan akhir sampah adalah tempat untuk memproses
dan mengembalikan sampah ke media lingkungan secara aman bagi
manusia dan lingkungan.
13
89. Jalan adalah seluruh bagian jalan, termasuk bangunan pelengkap

dan perlengkapannya yang diperuntukkan bagi Lalu Lintas umum,
yang berada pada permukaan tanah, di atas permukaan tanah, di
bawah permukaan tanah dan/atau air, serta di atas permukaan air,
kecuali jalan rel dan jalan kabel.
90. Parkir adalah keadaan Kendaraan berhenti atau tidak bergerak
untuk beberapa saat dan ditinggalkan pengemudinya.
91. Parkir untuk umum adalah tempat untuk memarkir kendaraan
dengan dipungut biaya.
92. Petugas Parkir adalah petugas yang diberi tugas mengatur
penempatan kendaraan yang diparkir.
93. Rambu Parkir adalah tanda-tanda yang menunjukan tempat-tempat
parkir yang telah ditunjuk.
94. Kendaraan adalah suatu sarana angkut di jalan, terdiri atas
kendaraan bermotor atau tidak bermotor.
95. Sepeda motor adalah Kendaraan Bermotor beroda dua dengan atau
tanpa rumah-rumah dan dengan atau tanpa kereta samping
Kendaraan Bermotor beroda tiga tanpa rumah-rumah.
96. Kendaraan Bermotor adalah setiap Kendaraan yang digerakkan oleh
peralatan mekanik berupa mesin selain Kendaraan yang berjalan
diatas rel.
97. Pengujian kendaraan bermotor, adalah serangkaian kegiatan menguji
dan/atau memeriksa bagian-bagian kendaraan bermotor, kereta
gandengan, kereta tempelan, kendaraan khusus dan kendaraan
umum.
98. Penguji Kendaraan Bermotor, adalah Pegawai Ngeri Sipil yang
memiliki kualifikasi teknis dibidang pengujian kendaraan bermotor
yang diberi tugas, tanggungjawab, wewenang dan hak secara penuh
oleh pejabat yang berwenang, untuk melakukan tugas pengujian
kendaraan bermotor.
99. Numpang uji, adalah permohonan untuk melakukan pengujian ke
luar daerah lain.
100. Mobil penumpang, adalah kendaraan bermotor yang dilengkapi
sebanyak-banyaknya 8 (delapan) tempat duduk, tidak termasuk
tempat duduk pengemudi, baik dengan maupun tanpa perlengkapan
pengangkutan begasi.
14
101. Kendaraan umum, adalah setiap kendaraan bermotor yang

disediakan untuk dipergunakan oleh umum dengan dipungut
bayaran.
102. Kereta gandengan, adalah suatu alat yang dipergunakan untuk
mengangkut barang yang seluruh bebannya ditumpu oleh alat itu
sendiri dan dirancang untuk ditarik oleh kendaraan bermotor.
103. Kereta tempelan, adalah suatu alat yang dipergunakan untuk
mengangkut barang yang dirancang untuk ditarik dan sebagian
bebannya ditumpu oleh kendaraan bermotor penariknya.
104. Mobil Bus, adalah setiap kendaraan bermotor yang dilengkapi lebih
dari 8 (delapan) tempat duduk tidak termasuk tempat duduk
pengemudi, baik dengan maupun tanpa perlengkapan pengangkutan
begasi.
105. Mobil barang, adalah setiap kendaraan bermotor selain dari yang
termasuk dalam sepeda motor, mobil penumpang dan mobil bus.
106. Kendaraan khusus, adalah kendaraan bermotor selain dari pada
kendaraan bermotor untuk penumpang dan kendaraan bermotor
barang yang penggunaannya untuk keperluan khusus atau
mengangkut barang-barang khusus.
107. Tanda samping, adalah tanda bukti lulus uji berkala yang
ditempatkan pada samping kanan, kiri badan kendaraan dan
memuat sebagian data kendaraan yang tercantum dalam buku uji.
108. Kendaraan wajib uji, adalah mobil bus, mobil barang, kereta
gandengan, kereta tempelan, kendaraan khusus dan kendaraan
umum yang dioperasikan di jalan.
109. Pengujian berkala kendaraan bermotor yang selanjutnya disebut uji
berkala, adalah pengujian kendaraan bermotor yang dilakukan
secara berkala terhadap setiap kendaraan bermotor, kereta
gandengan, kereta tempelen, kendaraan khususdan kendaraan
umum.
110. Buku uji, adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk buku yang
berisi data dan legitimasi hasil pengujian setiap kendaraan wajib uji.
111. Tanda uji, adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat yang
berisi data kode wilayah pengujian nomor uji kendaraan dan masa
berlaku.
15
112. Jumlah berat yang diperbolehkan adalah berat maksimum

kendaraan bermotor berikut muatanya yang diperbolehkan menurut
rancangannya.
113. Bengkel umum kendaraan bermotor, adalah bengkel umum yang
berfungsi untuk membetulkan, memperbaiki dan merawat kendaraan
bermotor agar tetap memenuhi persyaratan teknis dan laik jalan.
114. Pedagang adalah orang yang berjualan barang atau jasa di
lingkungan pasar atau tempat-tempat lain yang dimiliki dan/atau
dikuasai oleh Pemerintah Daerah dan dibenarkan sesuai dengan
fungsi peruntukannya.
115. Pedagang Kaki Lima adalah pedagang yang melakukan usaha
perdagangan non formal dengan menggunakan lahan terbuka dan
atau tertutup, sebagian fasilitas umum yang ditentukan oleh
Pemerintah Daerah sebagai tempat kegiatan usahanya baik dengan
menggunakan peralatan bergerak maupun tidak bergerak sesuai
waktu yang telah ditentukan.
116. Pedagang Non PKL adalah pedagang yang berjualan di tempat-tempat
yang dimiliki dan/atau dikuasai oleh Pemerintah Daerah sebagai
tempat berjualan yang diijinkan di luar pasar.
117. Pasar Daerah yang selanjutnya disebut Pasar adalah tempat untuk
melaksanakan kegiatan perdagangan yang dibuat, diselenggarakan
dan dikelola oleh Pemerintah Daerah pada lahan atau tanah yang
dikuasai dan/atau dimiliki Pemerintah Daerah.
118. Jenis Bangunan adalah klasifikasi pemakaian kios/bedak yang ada
pada setiap kelas pasar yang dikualifikasikan ke Jenis Bangunan.
119. Tempat Strategis adalah letak kios/bedak yang ada di areal pasar
yang lokasinya mudah dituju dan mobilitas pembeli serta
pengunjung tinggi.
120. Mutu Bangunan adalah kondisi pasar yang berkaitan dengan
persyaratan teknis bangunan.
121. Kios atau Bedak adalah tempat berjualan di dalam lokasi pasar atau
tempat-tempat lain yang diizinkan yang dipisahkan antara satu
tempat dengan tempat lain mulai dari lantai, dinding, langit-
langit/plafon dan atap yang sifatnya tetap atau permanen sebagai
tempat berjualan barang atau jasa.
16
122. Los Permanen adalah tempat berjualan di dalam lokasi pasar atau
tempat-tempat tertentu yang diizinkan yang beralas permanen dalam
bentuk memanjang tanpa dilengkapi dengan dinding pembatas antar
ruangan atau tempat berjualan dan sebagai tempat berjualan barang
atau jasa.
123. Pelataran adalah tempat atau lahan kosong disekitar tempat
berjualan di pasar atau tempat-tempat tertentu yang dapat
dimanfaatkan atau dipergunakan sebagai tempat berjualan sebagai
bagian dari pasar.
124. Pengujian Kendaraan Bermotor, adalah serangkaian kegiatan
menguji dan atau memeriksa bagian-bagian kendaraan wajib uji,
dalam rangka pemenuhan persyaratan teknis dan laik jalan.
125. Pengujian berkala kendaraan bermotor yang selanjutnya disebut uji

berkala, adalah pengujian kendaraan bermotor yang dilakukan
secara berkala terhadap setiap kendaraan wajib uji.
126. Kendaraan wajib uji adalah mobil penumpang umum, mobil bus,
kereta gandeng, kereta tempelan dan mobil barang.
127. Alat Pemadam Kebakaran adalah alat-alat teknis yang dipergunakan

untuk mencegah dan memadamkan kebakaran, yang berisi cairan
atau serbuk yang berbentuk air/gas yang meliputi tabung gas,
Hidran, springkler, otomatik gas, mobil pompa dan motor pompa.
128. Alat Pemadam Api Ringan yang selanjutnya disebut APAR adalah Alat
Pemadam api yang dapat dibawa atau diangkat serta mudah
pemakaiannya bagi setiap orang, yang berisi cairan atau gas untuk
memadamkan api pada awal mula kebakaran.
129. Tabung Gas adalah tabung yang berisi cairan atau serbuk kimia yang
dipergunakan dengan cara disemprotkan ke sumber kebakaran dan
memenuhi standar nasional.
130. Hidran adalah alat pompa air yang dipergunakan dengan cara
menyedot sumber air dan disemprotkan ke sumber kebakaran dan
131. Springkler adalah alat pendeteksi dan pencegah kebakaran secara

dini berdasarkan deteksi asap atau api dalam bangunan atau gedung
17
yang bekerja secara otomatis dengan menyemprotkan cairan yang

berisi air dan memenuhi standar nasional.
132. Detektor adalah alat untuk mendeteksi pada mula kebakaran yang
dapat membangkitkan alarm dalam suatu sistem.
133. Alarm Sistem adalah sistem atau rangkaian alarm kebakaran yang
menggunakan detektor panas, detektor asap, detektor nyala api dan
titik panggil secara manual serta perlengkapan lainnya yang
dipasang pada sistem alarm kebakaran.
134. Otomatik Gas adalah alat pendeteksi dan pencegah kebakaran secara
dini berdasarkan deteksi asap atau api dalam bangunan atau gedung
yang bekerja secara otomatis dengan menyemprotkan gas dan
135. Mobil Pompa adalah mobil pemadam kebakaran yang memuat tangki
air dan dipergunakan untuk memadamkan api/bahaya kebakaran
dengan cara disemprotkan langsung ke sumber kebakaran.
136. Motor Pompa adalah alat atau mesin pompa yang menggunakan
motor sebagai pompa yang berfungsi untuk menyedot dan
menyemprotkan air dan dipergunakan sebagai alat pemadam
kebakaran.
137. Pengujian adalah serangkaian kegiatan penilaian alat pemadam
kebakaran secara teknis yang mempunyai resiko bahaya dengan cara
memberi beban uji atau dengan teknik pengujian lainnya sesuai
dengan ketentuan teknis yang telah ditetapkan oleh Pemerintah
Daerah.
138. Label adalah suatu tanda pengesahan dari Pemerintah Kabupaten
yang dipasang pada alat-alat pemadam kebakaran yang menunjukan
bahwa alat tersebut dapat dipergunakan atau layak pakai sesuai
dengan fungsinya dan sesuai peraturan perundang-undangan.
139. Bangunan adalah konstruksi teknik yang ditanam atau dilekatkan
secara tetap pada tanah dan/atau perairan pedalaman dan/atau
laut.
140. Mendirikan Bangunan adalah :
a. Kegiatan untuk mendirikan, memperbaiki, memperluas atau
mengubah sesuatu bangunan;
b. Melakukan pekerjaan tanah untuk keperluan bangunan.
18
141. Pencemaran Air adalah masuknya atau dimasukkannya mahluk

hidup, zat, energi dan/atau komponen lain kedalam air, sehingga
kualitas air turun sampai ke tingkat tertentu yang menyebabkan air
tidak berfungsi lagi sesuai dengan peruntukkannya.
142. Perlindungan Sumber Air adalah segenap upaya untuk melindungi
sumber air dari bahaya pencemaran baik oleh bahan kimia, biologis,
radio aktif dan bahan pencemar lainnya serta upaya-upaya agar air
tetap tersedia dalam jumlah yang cukup secara berkesinambungan.
143. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah
pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin
tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh
Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan.
144. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan
pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan
lainnya yang dapat dinikmati oleh orangpribadi atau Badan.
145. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh
Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan
umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
146. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut
peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk
melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau
pemotong retribusi tertentu.
147. Subyek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang
mendapatkan pelayanan jasa yang disediakan oleh Pemerintah
Daerah.
148. Obyek Retribusi adalah setiap jenis pelayanan jasa umum yang
disediakan oleh Pemerintah Daerah.
149. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan
batas waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dari
Pemerintah Daerah.
150. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD,
adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah
dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan
dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang
ditunjuk oleh Kepala Daerah.
19
151. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut SKRD

adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah
pokok retribusi yang terutang.
152. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang selanjutnya
disebut SKRDLB adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan
jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit
retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau yang tidak
seharusnya terutang.
153. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut STRD
adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi
administratif berupa bunga dan atau denda.
154. Surat Keputusan Keberatan adalah surat keputusan atas terhadap
SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan dan SKRDLB yang
diajukan oleh Wajib Retribusi.
155. Metrologi adalah ilmu pengetahuan tentang ukur-mengukur secara
luas.
156. Metrologi Legal adalah metrologi yang mengelola satuan-satuan
ukuran, metodemetode pengukuran dan alat-alat ukur yang
menyangkut persyaratan tehnik dan peraturan berdasarkan Undang-
Undang yang bertujuan melindungi kepentingan umum dalam hal
kebenaran pengukuran.
157. Menera adalah hal menandai dengan tanda tera sah atau tanda tera
batal yang berlaku atau memberikan keterangan tertulis yang
bertanda tera sah atau tanda tera batal yang berlaku dilakukan oleh
pegawai-pegawai yang berhak melakukan pengujian yang dijalankan
atas alat-alat ukur, takar, timbang dan perlengkapannya yang belum
dipakai.
158. Tera ulang adalah hal menandai berkala dengan tanda-tanda tera
sah atau tera batal yang berlaku atau memberikan keterangan-
keterangan tertulis yang bertanda tera sah atau tera batal yang
berlaku, dilakukan oleh pegawai-pegawai yang berhak melakukannya
berdasarkan pengujian yang dijalankan atas alat-alat ukur, takar,
timbang dan perlengkapannya yang telah ditera.
159. Menjustir adalah mencocokkan atau melakukan perbaikan ringan

dengan tujuan agar alat yang dicocokkan atau diperbaiki itu
memenuhi persyaratan tera atau tera ulang.
20
160. Alat ukur adalah alat yang diperuntukkan atau dipakai bagi
pengukuran kuantitas dan atau kualitas.
161. Alat takar adalah alat yang diperuntukkan atau dipakai bagi
pengukuran kuantitas atau penakaran.
162. Alat timbang adalah alat yang diperuntukkan atau dipakai bagi
pengukuran massa atau penimbangan.
163. Alat perlengkapan adalah alat yang diperuntukkan atau dipakai

sebagai pelengkap atau tambahan pada alat-alat ukur, takar atau
timbang, yang menentukan hasil pengukuran, penakaran atau
penimbangan.
164. Alat penunjuk adalah bagian dari alat ukur, yang menunjukkan hasil
pengukuran.
165. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari,

menghimpun dan mengelola data, keterangan, dan/atau bukti yang
dilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkan suatu
standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan
kewajiban retribusi daerah dan/atau untuk tujuan lain dalam
rangka melaksanakan perundang-undangan retribusi daerah.
166. Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disebut PPNS adalah
Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Blitar yang diberi wewenang khusus oleh undang-
undanga untuk melakukan penyidikan terhadap pelanggaran
Peraturan Daerah Kabupaten Blitar yang memuat ketentuan pidana.
167. Penyidikan Tindak Pidana di bidang Retribusi Daerah adalah
serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh penyidik untuk mencari
serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang
tindak pidana di bidang retribusi daerah yang terjadi serta
menemukan tersangkanya.
2. Ketentuan Pasal 2 ditambah 1 (satu) huruf yakni huruf l sehingga Pasal

2 berbunyi sebagai berikut:
Pasal 2
Jenis Retribusi Jasa Umum terdiri dari:

a. Retribusi Pelayanan Kesehatan;
21
b. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan;

c. Retribusi Pelayanan Pemakaman dan Pengabuan Mayat;
d. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum;
e. Retribusi Pelayanan Pasar;
f. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor;
g. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran;
h. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta;
i. Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus;
j. Retribusi Pengolahan Limbah Cair;
k. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi; dan
l. Retribusi Tera/Tera Ulang.
3. Ketentuan ayat (2) dan ayat (3) Pasal 3 diubah, sehingga berbunyi sebagai
berikut:
Pasal 3
(1) Pengaturan retribusi pelayanan kesehatan dilaksanakan berdasarkan

asas kemanusiaan, manfaat, keadilan (non diskriminatif), partisipatif,
serta asas keamanan dan keselamatan pasien (patient safety) yang
diselenggarakan secara efektif, efisien, transparan serta akuntabel.
(2) Maksud pengaturan retribusi pelayanan kesehatan untuk menjamin

mutu dan aksesibilitas, serta kelangsungan (sustainabilitas) pelayanan
kesehatan di UPT Dinas Kesehatan, dengan jaringannya sesuai
standar yang ditetapkan, agar masyarakat, pemberi pelayanan
(provider) dan pengelola UPT Dinas Kesehatan dapat terlindungi
dengan baik.
(3) Tujuan pengaturan retribusi pelayanan kesehatan dalam Peraturan

Daerah ini adalah:
a. terwujudnya masyarakat di Daerah yang sehat dan produktif;
b. terselenggaranya pelayanan kesehatan di UPT Dinas
Kesehatanyang bermutu sesuai standar yang ditetapkan;
c. tersedianya jenis jenis pelayanan kesehatan di UPT Dinas
Kesehatansesuai dengan perkembangan bidang ilmu kedokteran,
keperawatan dan bidang manajemen pelayanan kesehatan serta
sesuai kebutuhan masyarakat;
22
d. meningkatnya kapasitas dan potensi UPT Dinas Kesehatan secara

berhasilguna dan berdayaguna sesuai perkembangan sosial
ekonomi masyarakat di Daerah .
e. terlaksananya program dan kegiatan operasional UPT Dinas
Kesehatan sesuai dengan Rencana Strategis Dinas Kesehatan serta
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD);
f. terwujudnya peran serta masyarakat dalam pembiayaan pelayanan

kesehatan di UPT Dinas Kesehatan.
4. Ketentuan ayat (1), ayat (3) dan ayat (4) Pasal 4 diubah, sehingga
berbunyi sebagai berikut:
Pasal 4
(1) Bagi masyarakat miskin yang dijamin Pemerintah dalam Program PBI
BPJS Kesehatan dan/ atau yang dijamin oleh Pemerintah Daerah
dalam Program Jamkesda seluruh Retribusi pelayanan kesehatan
dibebankan pada anggaran Pemerintah atau anggaran Pemerintah
Daerah.
(2) Pelayanan Pemeriksaan kesehatan umum pasien rawat jalan di
Puskesmas bagi penduduk Kabupaten Blitar dibebaskan dari retribusi
dan dijamin oleh Pemerintah Daerah.
(3) Dalam hal Kejadian Luar Biasa (KLB) penyakit menular dan/atau
bencana alam yang dinyatakan secara resmi oleh Pemerintah Daerah,
masyarakat yang terkena dampak langsung dibebaskan dari retribusi
pelayanan kesehatan tertentu sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.
(4) Penggantian pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud ayat (1),
ayat (2) dan ayat (3) yang menjadi kewenangan Pemerintah Daerah
dibebankan pada Keuangan Daerah sebagai subsidi bantuan sosial
bidang kesehatan sesuai peraturan perundangan yang diatur lebih
lanjut dengan Peraturan Bupati.
(5) Dalam menjalankan fungsinya guna meningkatkan mutu dan
aksesibilitas pelayanan di Puskesmas, masing-masing dapat
mendatangkan dokter spesialis tamu, sesuai kebutuhan yang diatur
dengan perjanjian kerjasama.
23
5. Di antara Pasal 4 dan Pasal 5 disisipkan 1 (satu) pasal, yakni Pasal 4A,
sehingga berbunyi sebagai berikut:
Pasal 4A
(1) Pembayaran retribusi pelayanan pasien penjaminan BPJS Kesehatan

dilaksanakan dengan model kapitasi (pra upaya) berdasarkan jumlah
peserta yang terdaftar di Puskesmas dan/ atau dengan model klaim.
(2) Pembayaran Retribusi pelayanan yang dijamin oleh Program Jamkesda

dengan model Klaim sesuai besaran tarif retribusi sebagaimana diatur
dalam Peraturan Daerah ini.
(3) Ketentuan Kesehatan dan penjaminan Program Jamkesda diatur

dalam pelayanan penjaminan BPJS Kesehatan dan penjaminan
Program Jamkesda diatur dalam Peraturan Bupati.
6. Ketentuan Pasal 5 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
Pasal 5
Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi sebagai

pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diselenggarakan UPT Dinas
Kesehatan Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan pendaftaran.
7. Ketentuan Pasal 6 ayat (1) diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
Pasal 6
(1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5

meliputi semua jenis dan klasifikasi pelayanan yang diselenggarakan oleh
UPT Dinas Kesehatan.
(2) Adapun jenis pelayanan sebagaimana dimaksud ayat (1) meliputi:
a. Pelayanan Kesehatan;
b. Pelayanan Kesehatan lainnya, meliputi :
1. Pelayanan Transportasi Pasien.
2. Pelayanan Administrasi dan Rekam Medik.

24
c. UPT Labkesda meliputi :
1. Pemeriksaan Laboratorium Klinik;
2. Pemeriksaan Sampel Lingkungan.
(3) Klasifikasi pelayanan sebagaimana dimaksud ayat (1), berdasarkan:
Kelas Perawatan (Akomodasi) :
1. Kelas Umum.
2. Kelas Khusus.
(4) Jenis Jenis Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud ayat (2) huruf a,
meliputi :
a. Pelayanan rawat jalan;

b. Pelayanan rawat darurat;
c. Pelayanan Rawat Inap;
d. Pelayanan Medik;
e. Pelayanan Keperawatan;
f. Pelayanan kesehatan ibu, Anak, Keluarga Berencana dan Kesehatan
reproduksi;
g. Pelayanan Kesehatan Gigi Dan Mulut;
h. Terapi oksigen;
i. Pelayanan Pengujian Kesehatan (General/Medical Check Up);
j. Pelayanan Pemeriksaan Radiodiagnostik dan Diagnostik Elektromedik;
k. Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Klinik;
l. Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Kesehatan Masyarakat;
m. Pelayanan Perawatan Jenazah dan Mediko Legal (Visum Et Repertum);
n. Pelayanan Farmasi;
o. Pelayanan Gizi;
p. Pelayanan Perawatan Kesehatan. Masyarakat (Public Health Nursing),
dan
q. Pelayanan Kesehatan Tradisional-Komplementer.
(5) Dikecualikan dari objek retribusi pelayanan kesehatan adalah

Pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah
Provinsi, BUMN, BUMD, dan/atau pihak swasta.
25
Pasal 7
Subjek retribusi pelayanan kesehatan adalah orang pribadi atau badan yang
menggunakan fasilitas atau memperoleh pelayanan kesehatan di UPT Dinas
Kesehatan.
9. Ketentuan ayat (1) dan ayat (4) Pasal 9 diubah, sehingga berbunyi sebagai
berikut:
Pasal 9
(1) Prinsip penetapan besaran tarif retribusi pelayanan kesehatan

ditujukan untuk meningkatkan mutu dan aksesibilitas pelayanan
kesehatan dan pelayanan lainnya di UPT Dinas Kesehatan.
(2) Sasaran penetapan besaran tarif pelayanan kesehatan ditujukan

untuk menutup sebagian biaya atau seluruh biaya penyelenggaraan
pelayanan kesehatan serta tidak mengutamakan mencari
keuntungan (Nir Laba) dengan tetap memperhatikan kemampuan
ekonomi masyarakat, dan daya saing pelayanan sejenis.
(3) Struktur tarif retribusi pelayanan kesehatan dan pelayanan lainnya

terdiri atas komponen jasa sarana dan komponen jasa pelayanan.
(4) Struktur dan besaran tarif pelayanan kesehatan pada di UPT Dinas
Kesehatan ditetapkan dengan mempertimbangakan biaya penyediaan
pelayanan, kemampuan masyarakat, aspek kepatutan, dan aspek
keadilan.
Pasal 10
Ketentuan mengenai struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan

kesehatan tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
11. Ketentuan ayat (1) dan ayat (5) Pasal 13 diubah, sehingga berbunyi
sebagai berikut:
26
Pasal 13
(1) Pasien miskin penerima PBI BPJS Kesehatan dan/ atau pasien
miskin yang dijamin Program Jamkesda yang membutuhkan rawat
inap ditempatkan di kelas umum.
(2) Dalam hal kelas umum penuh, maka pasien kategori sebagaimana
dimaksud ayat (1) untuk sementara ditempatkan di Klas khusus
sampai tempat tidur kelas umum tersedia dan harus segera
dipindahkan.
(3) Pasien tahanan kepolisian atau kejaksaaan yang rawat inap

ditempatkan di kelas umum. Keamanan dan pembiayaan dijamin
oleh pihak kepolisian atau kejaksaan.
(4) Setiap pasien rawat inap dikenakan tarif administrasi rawat inap
dipungut sekali selama di rawat
(5) Pasien terlantar, gelandangan dan pengemis ditanggung oleh Negara

melalui BPJS Kesehatan atau dijamin oleh Program Jamkesda atas
rekomendasi perangkat daerah yang membidangi urusan sosial.
12. Ketentuan Pasal 15 ayat (3) diubah dan ditambah 1 (satu) ayat, yakni
ayat (3a), sehingga Pasal 15 berbunyi sebagai berikut:
Pasal 15
(1) Pelayanan pertolongan persalinan diklasifikasikan berdasarkan

persalinan normal dan persalinan dengan penyulit disertai tindakan
medik serta kategori tenaga kesehatan yang menolong (bidan,
dokter, dokter spesialis);
(2) Tarif retribusi pelayanan persalinan tidak/ belum termasuk

akomodasi rawat bersalin, tindakan keperawatan, maupun
pemeriksaan penunjang medik yang diperhitungkan sendiri sesuai
jenis pelayanan yang diterima;
(3) Besaran tarif persalinan ditetapkan dalam bentuk paket mengacu

tarif paket INA CBGs yang berlaku pada pelayanan persalinan
pasien BPJS- Kesehatan;
27
(3).a. Pasien ibu hamil dengan kelainan atau penyulit yang

membutuhkan observasi sebelum dirujuk ke fasilitas
kesehatan yang lebih mampu (RS), dikenakan tarif retribusi
pelayanan pra-rujukan persalinan;
(4) Perawatan bayi baru lahir dengan kelainan atau penyakit tertentu
dirawat tersendiri dan dipungut retribusi penuh sesuai jenis
keluarga berencananya;
(5) Pelayanan tindakan medik keluarga berencana (KB) tidak/ belum

termasuk bahan atau alat kontrasepsi yang diperhitungkan
tersendiri sesuai jenis keluarga berencananya:
(6) Dalam hal bahan atau alat kontrasepsi sebagaimana dimaksud ayat
(5) dijamin oleh pemerintah atau pemerintah daerah, maka hanya
dikenakan tarif retribusi pelayanan keluarga berencana;
(7) Besaran tarif retribusi pelayanan keluarga berencana di

klasifikasikan dengan pelayanan KB dengan penyulit dan pelayanan
KB tanpa penyulit;
(8) Tindakan medik yang merupakan satu rangkaian pelayanan yang

tidak dapat dipisahkan, maka tidak boleh dikenakan retribusi
secara terpisah.
13. Diantara Pasal 16 dan Pasal 17 disisipkan1 (satu) pasal, yakni pasal 16A
yang berbunyi sebagai berikut:
Pasal 16A
(1) Jenis-jenis pelayanan kesehatan di UPT laboratorium Kesehatan meliputi

a. Pemeriksaan laboratorium klinik terdiri dari :
1. Hematologi;
2. Kimia klinik;
3. Urin;
4. Imunnologi dan Serologi;
5. Parisotologi dan bakteriologi klinik.
b. Pemeriksaan Sampel Lingkungan (air, makanan dan minuman) terdiri
dari :
1. Kimia;
2. Fisika.
28
(2) Ketentuan mengenai struktur dan besaran tarif retribusi sebagaimana

dimaksud pada ayat 1 (satu) tercantumdalam Lampiran I Peraturan
Daerah ini.
Pasal 35
Ketentuan mengenai struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan

kebersihan/persampahan terdiri atas pungutan per-bulan atau harian
dan/atau insidental sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
15. Ketentuan Pasal 59 diubah dan ditambah 1 (satu) ayat, yakni ayat (2)
sehingga Pasal 59 berbunyi sebagai berikut:
Pasal 59
(1) Ketentuan mengenai struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan
pasar tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak
(2) Selain tarif retribusi pelayanan pasar sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) Pemerintah Daerah dapat memungut Tarif Penggunaan
Fasilitas Pelayanan Pasar Lainnya di lingkungan pasar tercantum
dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Daerah ini.
Pasal 67
(1) Ketentuan mengenai struktur dan besarnya tarif retribusi pengujian

kendaraan bermotor tercantum dalam Lampiran IV yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
(2) Masa berlakunya retribusi retribusi pengujian kendaraan bermotor
adalah terhitung sejak disahkan bukti lulus uji.
29
Pasal 70
Dalam hal wajib Retribusi tidak membayar Retribusi tepat pada

waktunya/ terlamba, melakukan penggantian buku dan/atau plat yang
dikarenakan hilang atau rusak, dikenakan sanksi administrasi sebagai
berikut:
a. keterlambatan membayar retribusi dikenakan sanksi administratif

berupa bunga sebesar 2 % (dua persen) setiap bulan dari retribusi
terutang.
b. penggantian buku uji dan/atau plat uji sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 63 ayat (2) huruf b dan huruf c dikenakan biaya
sebagaimana tercantum dalam Lampiran.
18. Ketentuan Pasal 85 ayat (2) diubah sehingga cberbunyi sebagai berikut:
Pasal 85
(1) Penetapan besarnya tarif retribusi penggantian biaya cetak peta

berdasarkan jenis peta, bentuk dan ukuran kertas, frekuensi peta yang di
cetak.
(2) Ketentuan mengenai struktur dan besarnya tarif retribusi sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran V yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
Pasal 93
(1) Struktur dan besar tarif digolongkan berdasarkan tingkat pelayanan,
jarak lokasi dan volume limbah tinja yang diolah.
(2) Ketentuan mengenai besarnya tarif retribusi penyediaan dan

penyedotan kakus sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum
dalam Lampiran VI yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Daerah ini.
30
Pasal 101
(1) Ketentuan mengenai besarnya tarif retribusi pengolahan limbah cair

tercantum dalam Lampiran VII yang merupakan bagian tidak
(2) Biaya penambahan pengolahan untuk kelebihan volume per m³

sebesar Rp.200.000,00 (dua ratus ribu rupiah).
21. Ketentuan Pasal 107 diubah dan ditambah 3 (tiga) ayat, yakni ayat (2),
ayat (3), dan ayat (4) sehingga Pasal 107 berbunyi sebagai berikut:
Pasal 107
(1) Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jumlah kunjungan

dalam rangka pengawasan dan pengendalian menara telekomunikasi
selama 1 (satu) tahun.
(2) Jumlah kunjungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan 2

(dua) kali dalam 1 (satu) tahun.
(3) Dasar perhitungan didasarkan pada indeks variabel jarak tempuh dan
indeks vairabel jenis kontruksi:
22. Ketentuan paragraf 3 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
Paragraf 3
Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif

Retribusi
23. Ketentuan Pasal 108 diubah dan ditambah 1 (satu) ayat yakni ayat (2)
sehingga Pasal 108 berbunyi sebagai berikut:
Pasal 108
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi ditetapkan

untuk menutup sebagian biaya penyediaan jasa pengawasan dan
pengendalian menara telekomunikasi.
(2) Biaya penyediaan jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

meliputi biaya operasional yang berkaitan langsung dengan kegiatan
pengawasan dan pengendalian menara telekomunikasi.
31
24. Ketentuan Pasal 109 diubah dan ditambah 2 (dua) ayat, yakni ayat (2)
dan ayat (3) sehingga berbunyi sebagai berikut:
Pasal 109
(1) RPMT ditetapkan dengan formulasi yakni : RPMT = Hasil perkalian

indeks variabel X Tarif Retribusi
(2) Tarif retribusi ditetapkan sebesar Rp. 2.281.000,00 / Menara per

tahun.
25. Ketentuan Bab II ditambah 1 (satu) bagian yakni bagian Ketigabelas,

dan 5 (lima) Paragraf yakni Paragraf 1 terdiri atas 3 (tiga) Pasal yakni
Pasal 111A, Pasal 111B, Pasal 111C, Paragraf 2 terdiri atas 1 (satu)
Pasal yakni Pasal 111D, Paragraf 3 terdiri atas 1 (satu) Pasal yakni Pasal
111E, Paragraf 4 terdiri atas 1 (satu) Pasal yakni Pasal 111F, dan
Paragraf 5 terdiri atas 1 (satu) Pasal yakni Pasal 111G, sehingga Bab II
Bagian Ketigabelas berbunyi sebagai berikut:
Bagian Ketigabelas
Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang
Paragraf 1
Nama, Objek, dan Subjek Retribusi
Pasal 111A
Dengan nama Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang dipungut Retribusi

atas pelayanan Tera/Tera Ulang.
Pasal 111B
Objek Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang adalah pelayanan

pengujian Tera/tera ulang meliputi Alat Ukur, Takar, Timbang dan
Perlengkapannya (UTTP) dan pengujian barang dalam keadaan
terbungkus yang diwajibkan sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.
32
Pasal 111C
Subjek Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang adalah orang pribadi atau

badan yang mendapatkan jasa pelayanan tera/tera ulang dan alat-alat
ukur, takar, timbang dan perlengkapannya (UTTP) serta pengujian
barang dalam keadaan terbungkus.
Paragraf 2
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 111D
Tingkat penggunaan jasa tera/tera ulang dihitung berdasarkan jenis,

kapasitas dan peralatan pengujian yang digunakan.
Paragraf 3
Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 111E
(1) Struktur dan besarnya tarif Retribusi ditetapkan berdasarkan

penggunaan jasa dan jenis, kapasitas serta peralatan yang
digunakan.
(2) Ketentuan mengenai besarnya tarif sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) tercantum dalam Lampiran VIII yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini
Paragraf 4
Masa Retribusi
Pasal 111F
Masa retribusi adalah mengikuti masa berlaku tanda tera yang sah.
Paragraf 5
Penyesuaian Tarif Retribusi
Pasal 111G
33
Untuk mendukung pelaksanaan pelayanan Tera/Tera Ulang Bupati

mempersiapkan sumber daya manusia, sarana dan prasarananya.
Pasal II
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah
Kabupaten Blitar.
Ditetapkan di Blitar
pada tanggal 26 Januari 2017
BUPATI BLITAR
ttd
RIJANTO
Diundangkan di Blitar
pada tanggal 26 Januari 2017
Plt. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BLITAR
Ttd
Drs. TOTOK SUBIHANDONO, MSi
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BLITAR TAHUN 2017 NOMOR 1/C
NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN BLITAR NOMOR : 41-1/2017

34
PENJELASAN
ATAS
NOMOR 1 TAHUN 2017
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN

BLITARNOMOR 23 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA
UMUM
I. UMUM
Retribusi Daerah merupakan salah satu sumber pendapatan daerah

yang penting guna membiayai penyelenggaraan pemerintahan daerah.
Saat ini pemungutan retribusi di Kabupaten Blitar dilaksanakan
berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Nomor 3 Tahun 2011
tentang Retribusi Jasa Umum.
Berdasarkan Putusan Mahkamah Konstitusi Nomor 46/PUU-

XII/2014 tanggal 26 Mei 2015 terkait Pengujian atas Ketentuan Pasal 124
UU No 28 Tahun 2009, mengingat tingkat penggunaan jasa sulit diukut
maka Pemerintah Daerah harus membuat rumus (formula) tingkat
penggunaan jasa sebagaimana dimaksud dalamPasal 151 ayat (3)
Undang-Undang No 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah. Rumus tersebut harus mencerminkan beban yang dipikul oleh
Pemerintah Daerah dalam menyelenggarakan jasa tersebut.
Selanjutnya guna menidaklanjuti Putusan Mahkamah Konstitusi

Nomor 46/PUU-XII/2014 tersebut dan ketentuan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 155 Undang-Undang No 28 Tahun 2009 tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah, maka Peraturan Daerah Kabupaten Blitar
Nomor 23 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum perlu
disempurnakan sesuai dengan kebutuhan hukum saat ini
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, maka perlu menetapkan

Peraturan Daerah tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten
Blitar Nomor 23 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum.
35
II. PASAL DEMI PASAL

Pasal I
Angka 1:
Pasal 1
Cukup jelas.
Angka 2:
Pasal 2
Cukup jelas.
Angka 3:
Pasal 3
Cukup jelas
Angka 4:
Pasal 4
Cukup jelas.
Angka 5:
Pasal 4A
Cukup jelas.
Angka 6:
Pasal 5
Cukup jelas.
Angka 7:
Pasal 6
Cukup jelas.
Angka 8:
Pasal 7
Cukup jelas
Angka 9:
Pasal 9
Cukup jelas.
Angka 10:
Pasal 10
Cukup jelas.
Angka 11:
Pasal 13
Cukup jelas.
Angka 12:
Pasal 15
36
Cukup jelas.
Angka 13:
Pasal 16a
Cukup jelas
Angka 14:
Pasal 35
Cukup jelas.
Angka 15:
Pasal 59
Cukup jelas.
Angka 16:
Pasal 67
Cukup Jelas.
Angka 17:
Pasal 70
Cukup Jelas.
Angka 18:
Pasal 85
Cukup Jelas.
Angka 19:
Pasal 93
Cukup jelas.
Angka 20
Pasal 101
Cukup Jelas
Angka 21:
Pasal 107
ayat (1)
Cukup jelas
ayat (2)
Cukup jelas
ayat (3)
Indeks variabel jarak tempuh ditetapkan sebagai berikut :
a. Dalam kota dengan indeks variabel 0,9;
b. Luar kota dengan indeks variabel 1,1.

37
Indeks variabel jenis konstruksi menara ditetapkan sebagai

berikut :
a. Menara Pole, Kamuflase dengan indeks variabel 0,9;
b. Menara 3 (tiga) kaki dengan indeks variabel 1;
c. Menara 4 (empat) kaki dengan indeks variabel 1,1.
Angka 22:
Cukup jelas
Angka 23
Pasal 108
Cukup jelas
Angka 24
Pasal 109
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Besarnya Tarif Retribusi (TR) ditetapkan
berdasarkan perkalian antara jumlah
alokasi beban biaya yang
ditanggungolehPemerintahDaerahdalam
penyelenggaraan pengawasan dan
pengendalian menara telekomunikasi
dengan koefisienmenara telekomunikasi
yang diukur menggunakan instrument
perhitungan dan nilai koefisien meliputi
komponen biaya sebagai berikut:
a. Honorarium petugas survey;
b. Honorarium petugas pengawas;
c. Transportasi;
d. Alat tulis kantor; dan
e. Perlengkapan habis pakai;
Satuan biaya untuk masing-masing
komponen sebagaimana tersebut diatas
besarnya disesuaikan dengan harga yang
ditetapkan oleh Bupati, sedangkan
instrument koefisien menara
38
telekomunikasi dapat diukur dengan

memperhitungkan instrument sebagai
berikut:
a. Penataan Ruang;
b. Ketinggian menara;
c. Jenis menara; dan
d. Kepentingan umum.
Angka 25:
Pasal 111A
Cukup Jelas.
Pasal 111B
Cukup Jelas.
Pasal 111C
Cukup Jelas.
Pasal 111D
Cukup Jelas.
Pasal 111E
Cukup Jelas.
Pasal 111F
Cukup Jelas.
Pasal 111G
Cukup Jelas.
Pasal II
Cukup jelas.
TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BLITAR NOMOR : 20

3
9
1
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2017
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH
KABUPATEN BLITAR NOMOR 23 TAHUN
2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI
1 RAWAT JALAN
1. Pemeriksaan Kesehatan umum Rawat Jalan 5.000,-
2. Pemeriksaaan Kesehatan umum UGD 10.000,-
3. Pemeriksaan kesehatan Kerja di Tempat Kerja 10.000,-
4. PelayaanRekam Medik Rawat Jalan. 5.000,-
2 TINDAKAN MEDIS RINGAN

1. Tindakan Insisi 15.000,-
2. Pengambilan benda asing pada mata 20.000,-
3. pengambilan benda asing pada THT 30.000,-
4. Tindakan tindik daun telinga per tindik 15.000,-
5. Jahit Luka (per 2 jahitan pertama) dan 15.000,-
Rp.2000,- per jahitan berikutnya.
6. Khitan/ Sirkumsisi 200.000,-
7. Khitan dengan penyulit 250.000,-
8. Pasang Spalk/ Bidai (sesuai tingkat patah
tulang)
a. Pendek < 15 cm 15.000,-
b. Sedang 15 – 40 cm 25.000,-
c. Panjang ≥ 40 cm 50,000,-
9. Pemasangan ransel Verband 30.000,-
10. Perawatan Luka:
a. Φ≤ 5 cm 10.000,-
b. Φ> 5 cm 25.000,-
11. Pemasangan IUD 30.000,-

12. Pencabutan IUD 60.000,-
13. Pencabutan IUD dengan penyulit 80.000,-
14. Pemasangan implant 75.000,-
15. Pencabutan implant 120.000,-
16. Pencabutan implant dengan penyulit 150.000,-
17. Vasektomi 250.000,-
18. Pemeriksaan refraksi 15.000,-
19. Tes Buta Warna 5.000,-
20. Epilasi pada trikiasis 60.000,-
21. Funduscopi 10.000,-
22. Tonometri 10.000,-
23. Bebat mata 10.000,-
24. Insisi Hordeolum 50.000,-
25. Pasang Infus 10.000,-
26. Pemasangan kateter 15.000,-
27. pelepasan kateter 10.000,-
28. Pemakaian Oksigen per strip (I tabung 150 10.000,-
2
strip) 10.000,-
29. Pemakaian Oksigen Elektrik 25.000,-
30. Debridement 5.000,-
31. Injeksi non infuse (IV,IM,SC) 50.000,-
32. pemakaian inkubator per hari 50.000,-
33. ECG 20.000,-
34. Nebulyzer per pemakaian tanpa obat 60.000,-
35. USG 70.000,-
36. Rontgen 50.000,-
37. Foto terapi per hari 30.000,-
38. Kumbah lambung per tindakan 15.000,-
39. Pengambilan serumen per telinga
3 TINDAKAN MEDIS SEDANG DAN ATAU DENGAN

ALAT
1. Pengangkatan Pterigium 200.000,-
2. Curretage Digital 150.000,-
3. Curretage Manual 250.000,-
4. Bedah minor (sesuai tingkat kesulitan)
a. Kecil ≤ 3 cm 30.000,-
b. Sedang > 3 cm 50.000,-
5. Vakum Exstraksi 500.000,-
6. Reposisi Dislokasi (tanpa fiksasi) 75.000,-
7. Pemeriksaan IVA 25.000,-
8. Pemeriksaan Cryoterapi 150.000,-
4 TINDAKAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI

1. Pembersihan karang gigi per kuadran 25.000,-
2. Pencabutan gigi sulung tiap gigi 10.000,-
3. Pencabutan gigi tetap tiap gigi 20.000,-
4. Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi 30.000,-
5. Pengobatan urat syaraf tiap gigi per kunjungan 15.000,-
6. Pembukaan abses dengan insisi intra oral 20.000,-
7. Pembukaan abses dengan insisi extra oral 35.000,-
8. Pengobatan (tumpatan) amalgam tiap gigi 25.000,-
9. Pengobatan (tumpatan ART) 25.000,-
10. Pengobatan (Tumpatan) Silikat 15.000,-
11. Operasi kecil lainnya 35.000,-
5 PELAYANAN RAWAT INAP

1. Pelayanan Administrasi Rawat Inap 15.000,-
2. Rawat Inap per hari 20.000,-
3. Rawat Inap khusus per hari 50.000,-
4. Makan per hari rawat inap 30.000,-
5. Pemakaian kamar bersalin 20.000,-
6. Pertolongan persalinan dengan penyulit Sesuai tarif paket
INA CBGs
Persalinan di
Puskesmas
7. Pertolongan persalinan tanpa penyulit Sesuai tarif paket
INA CBGs
Persalinan di
Puskesmas
8. Tindakan KBI/ Kompresi Bimanual Internal
9. Tindakan pra rujukan di kamar bersalin oleh
Bidan
10. Perawatan bayi per hari
11. Visite Dokter umum per hari 175.000,-
3
12. Visite Dokter Spesialis 100.000,-
50.000,-
35.000,-
50.000,-
6 KEGAWATDARURATAN
1. Pelayanan Resusitasi Jantung- Paru 75.000,-
7 PENGUJIAN KESEHATAN
1. Pelajar 5.000,-
2. Tenaga kerja/ Umum 10.000,-
3. Calon Pengantin pria/ wanita (masing-masing) 25.000,-
4. Calon jamaah haji (tanpa pemeriksaan
penunjang)
a.Tahap I 20.000,-
b.Tahap II dengan penulisan buku haji 30.000,-
8 PEMERIKSAAN PELAYANAN KESEHATAN DI UNIT

LABORATURIUM KESEHATAN DAERAH DAN
PUSKESMAS
A. Hematologi dan atau Kimia Klinik 5.000,-
a. Haemoglobin 5.000,-
b. LajuEndap Darah 30.000,-
c. Darah Lengkap 10.000,-
d. Trombosit 5.000,-
e. Hematokrit 5.000,-
f. Leukosit
B. Urine 20.000,-
a. Urine Lengkap 10.000,-
b. Urine Reduksi 10.000,-
c. Urine Albumin 20.000,-
d. Bilirubin Total
C. Imunnologi Dan Serologi 10.000,-

a. Golongan Darah 15.000,-
b. Tes Kehamilan 25.000,-
c. Tes Widal Gratis
d. HIV Rapid Test
D. Kimia Klinik 15.000,-

a. Gula Darah 15.000,-
b. Asam Urat 25.000,-
c. SGOT 25.000,-
d. SGPT 25.000,-
e. Ureum 25.000,-
f. Creatinin 15.000,-
g. HDL 15.000,-
h. LDL 25.000,-
i. Trigliserit 25.000,-
j. Kolesterol
E. Parasitologi dan bakteriologi klinik 20.000,-

1. Faeces Rutin Gratis
2. Malaria Gratis
3. Filaria Gratis
4
4. BTA Gratis
5. Kusta 25.000,-
6. Pengambilan swap Pap Smear (tidak
termasuk ongkos kirim dan pemeriksaan
PA)
9 Pemeriksaan Sampel Lingkungan: Air, Makanan dan

Minuman di UPT Labkesda
A. Pemeriksaan Bakteriologis
1. Air badan air, air baku, air tambak 50.000,-
2. Air limbah industri dan rumah sakit, air 50.000,-
limbah rumah
3. Air minum/ PDAM/ DAM, air kolam renang, 50.000,-
air bersih
4. Makanan/ Minuman, swab alat makan 165.000,-
5. Daging, telur, susu 165.000,-
B. Pemeriksaan Kimia
1. Air badan air, air baku, air tambak 215.000,-
2. Air limbah industri dan rumah sakit, air 460.000,-
limbah rumah tangga
3. Air minum / PDAM/ DAM 185.000,-
4. Air kolam renang 125.000,-
5. Air bersih, kimia terbatas 125.000,-
6. Pestisida cair 150.000,-
7. Pestisida padat 150.000,-
8. Tanah pertanian/ pengairan 150.000,-
C. Pemeriksaan Fisika
1. Pemeriksaaan warna air 25.000,-
2. Pemeriksaan rasa dan bau 25,000,-
3. Pemeriksaan temperature 25,000,-
4. Pemeriksaan TDS (Total Disolved Solid) 25.000,-
10 VISUM ET REPERTUM
1. Pemeriksaan Luar Korban Hidup 25.000,-
2. Pemeriksaan Luar Jenasah 25.000,-
11 TRANSPORTASI PASIEN DENGAN AMBULANCE

A. Untuk keperluan Rujukan dengan jarak 50.000,-
tempuh setiap kelipatan 5 (lima) km.
B. Perawat Pendamping (Crew)
1. Dalam Wilayah
2. Luar Wilayah 75.000,-
125.000,-
12 PELAYANAN LAIN – LAIN
A. Fisioterapi 10.000,-
B. Akupuntur 25.000,-
13 PELAYANAN MEDICO LEGAL

A. Pelayanan keterangan kematian dengan 25.000,-
pemeriksaan luar jenasah
B. Pelayanan klaim asuransi 20.000,-
C. Pelayanan resume medis 15.000,-
D. Pelayanan salinan dokumen rekam medis 10.000,-
14 PELAYANAN OBAT
A. Obat paket I (maksimal 4 jenis untuk 3 hari) 4.000,-
5
tanpa antibiotik, tanpa antifungi, tanpa

antiviral
B. Obat paket II (maksimal 4 jenis untuk 3 hari) 6.000,-
antibiotik, antifungi, antiviral, obat tetes,
salep, bedak
C. Obat paket III dalam bentuk Puyer 7.000,-
D. Anti tetanus Serum/Serum anti bisa ular 75.000,-
BUPATI BLITAR,
Ttd.
RIJANTO
1
LAMPIRAN II
PERATURAN DAERAH KABUPATEN
BLITAR NOMOR 1 TAHUN 2017
TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN
DAERAH KABUPATEN BLITAR NOMOR 23
TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA
UMUM
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN

KEBERSIHAN/PERSAMPAHAN YANG DIPUNGUT PER-BULAN
Lingkungan/ Tarif per

No Golongan Keterangan
Jenis Fasilitas Bulan (Rp)
1. Rumah Kediaman Golongan I 30.000,00 NJOP lebih dari Rp.2 Milyar
Golongan II 20.000,00 NJOP lebih dari Rp.1Milyar
sampai dengan Rp.2Milyar
Golongan III 15.000,00 NJOP lebih dari Rp. 200 juta
sampai dengan Rp. 1Milyar
Golongan IV 10.000,00 NJOP kurang dari sama
dengan Rp.200 juta
2. Kesatrian/ - 50.000,00 -
Asrama
3. Pondokan Golongan I 100.000,00 Penghuni diatas 20 orang
Golongan II 75.000,00 Penghuni diantara 10–20
Golongan III 50.000,00 orang
Penghuni dibawah 10 orang
4. Hotel Non Bintang 100.000,00 -
Bintang I 150.000,00 -
Bintang II 250.000,00 -
Bintang III 350.000,00 -
Bintang IV 500.000,00 -
5. Rumah Makan Golongan I 500.000,00 NJOP lebih dari Rp.1 Milyar
Golongan II 400.000,00 NJOP lebih dari Rp.500 juta

sampai dengan Rp. 1 Milyar
Golongan III 300.000,00 NJOP lebih dari Rp 300 juta
sampai dengan Rp 500 juta
Golongan IV 200.000,00 NJOP lebih dari Rp 100 juta
Golongan V 150.000,00 NJOP lebih dari Rp. 50 juta
sampai dengan Rp. 100 juta
Golongan VI 50.000,00 NJOP kurang dari sama
dengan Rp.50 juta
6 Rumah Sakit - 500.000,00 Milik Swasta
500.000,00 Milik Pemerintah atau
Pemerintah Daerah
250.000,00 Khusus
250.000,00 Rumah Bersalin
7. Apotik/ Golongan I 500.000,00 NJOP lebih dari Rp. 2
Laboratorium Milyar
Golongan II 250.000,00 NJOP lebih dari Rp. 1
Milyar sampai dengan Rp. 2
2
Milyar
Golongan III 150.000,00 NJOP lebih dari Rp. 500

juta sampai dengan Rp. 1
Milyar
Golongan IV 100.000,00 NJOP lebih dari Rp. 300 juta
Golongan V 50.000,00 NJOP kurang dari sama
dengan Rp.300 juta
8. Poliklinik/ - 50.000,00 -
Puskesmas
9. Gedung Bioskop - 300.000,00 -
10 Gudang Golongan I 200.000,00 NJOP lebih dari Rp. 2 Milyar

. Golongan II 150.000,00 NJOP lebih dari Rp. 1 Milyar
dengan Rp.500 juta
11 Kantor Pemerintah - 100.000,00 -
12 Kantor Swasta Golongan I 300.000,00 NJOP lebih dari Rp. 2 Milyar

. Komersial
Golongan II 250.000,00 NJOP lebih dari Rp. 1 Milyar
dengan Rp.500 juta
13 Kantor Swasta - 30.000,00 Yayasan
. Sosial
14 Tempat
. Pendidikan :
- PAUD/TK 30.000,00 -
- SD 60.000,00 -
- SMP, SMA 90.000,00 -

Perguruan 150.000,00 -
Tinggi Negeri
- Kursus 60.000,00
15 Toko-toko Golongan I 150.000,00 NJOP lebih dari Rp. 2Milyar
.
Milyar sampai dengan Rp. 2
Milyar
Golongan IV 75.000,00 NJOP lebih dari Rp. 300 juta
Golongan V 60.000,00 NJOP lebih dari Rp 200 juta
Golongan VI 45.000,00 NJOP lebih dari Rp. 100 juta
Golongan VII 30.000,00 NJOP kurang dari sama
dengan Rp.100 juta
3
16 Supermarket Golongan I 210.000,00 NJOP lebih dari Rp. 2 Milyar

. /swalayan
Milyar sampai dengan Rp.2
Milyar
Golongan III 150.000,00 NJOPlebih dari Rp. 500 juta
sampai dengan Rp.1 Milyar
dengan Rp.500 juta
17 Usaha-usaha lain :
. - Salon Kecantikan
- 60.000,00 -
- Billyard / - 60.000,00 -
Bowling
-
- Warnet - 30.000,00
- Gedung - 75.000,00 -
Olahraga
18 Bengkel atau Golongan I 210.000,00 NJOP lebih dari Rp. 1
. Reparasi Milyar
Milyar
Golongan IV 60.000,00 NJOP lebih dari Rp. 100
juta
Golongan V 30.000,00 NJOP kurang dari Rp. 100
juta
19 Usaha Golongan I 150.000,00 NJOP lebih dari Rp. 1 Milyar
. Pertukangan
Milyar
Golongan IV 60.000,00 NJOP lebih dari Rp. 200
juta sampai dengan Rp 300
juta
Golongan V 45.000,00 NJOP lebih dari Rp 100 juta
Golongan VI 30.000,00 NJOP kurang dari sama
dengan Rp.100 juta
20 Pabrik/ Golongan I 450.000,00 NJOP lebih dari Rp. 2 Milyar
. industri
Milyar
Golongan III 150.000,00 NJOP dibawah Rp. 500 juta
4
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN

KEBERSIHAN/PERSAMPAHAN YANG DIPUNGUT PER-HARI DAN
INSIDENTAL
No Lingkungan/ Jenis/Golongan Tarif Per-Hari Keterangan

Kegiatan atau Kegiatan
1 Pasar Umum - 500,00 Per M2/per hari

2 Pasar Hewan a. Hewan Besar 1000,00 Per-hari (Pasaran)
Terpadu
b. Hewan Kecil 500,00 Per-ekor Per-hari
(Pasaran)
c. Unggas 300,00 Per-ekor Per-hari
(pasaran)
3. Keramaian -
umum bersifat - 350.000,00
insidental dan
bersifat
komersial
BUPATI BLITAR,
Ttd.
RIJANTO
1
LAMPIRAN III
NOMOR 1 TAHUN 2017
UMUM
a. TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PASAR UMUM
Jenis Tarif Retribusi (Rp)

Pelayanan/
Satu Kelas Pasar
No Fasilitas/Te Jenis Dagangan Ket
an
mpat/ Tipe Tipe Tipe Tipe
Bangunan I II III IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kios a.Sembilan Bahan

Pokok
Kecuali beras. Unit 8.000 7.500 5.500 4.000 Per Hari
b.Hasil Pertanian Unit 7.800 7.000 5.000 3.500 Per Hari
c.Hasil Kerajinan Unit 7.500 7.000 4.500 3.000 Per Hari
d.Logam Mulia Unit 10.500 10.000 6.500 5.000 Per Hari
e.warung Unit 8.000 7.500 5.500 4.000 Per Hari
2 Los a.Sembilan Bahan M2 1.500 1.000 900 800 Per Hari

Permanen Pokok kecuali beras
b.Hasil Pertanian M2 1.200 1.000 800 700 Per Hari
c.Hasil Kerajinan M2 1.000 800 600 500 Per Hari
d.Logam Mulia M2 2.000 1.500 1.200 1.000 Per Hari
3 Pelataran a.Sembilan Bahan M2 3.000 2.000 1.800 1.700 Per Hari

Pokok kecuali beras
b.Hasil Pertanian M2 2.400 1.800 1.600 1.500 Per Hari
c.Hasil Kerajinan M2 2.000 1.800 1.600 1.500 Per Hari
d.Logam Mulia M2 3.500 2.500 2.000 2.000 Per Hari
e.Lain-lain M2 2.400 2.000 1.500 1.000 Per Hari
f.Unggas (ayam, itik
Ekor 500 500 500 500 Per Hari
dan sejenisnya).
b. TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PASAR HEWAN TERPADU

JenisPelayanan/ Tarif Ket. *)
Jenis/ Komoditi
No. Fasilitas Satuan Retribusi
/Tempat/Bangunan (Rp.)
1. PELATARAN a.Hewan Besar(Sapi, Per-hari

2.500 Karcis
kerbau) pasaran
b.Hewan Per-hari
1.000 Karcis
Kecil(Kambing) pasaran
c.Unggas (Ayam) Per-hari
500 Karcis
pasaran
*) : Alat Bantu Penarikan Retribusi

2
c. TARIF RETRIBUSI PENGGUNAAN FAILITAS PELAYANAN PASAR

LAINNYA DI LINGKUNGAN PASAR
d.
JenisPelayanan/ Tarif Ket. *)
No. Fasilitas Jenis Retribusi Satuan Retribu
/Tempat/Bangunan si
(Rp.)
1. Kendaraan masuk a.Sepeda 1 kali 500 Karcis
Ke Lokasi Pasar
b.Sepeda motor 1 kali 1.000 Karcis

c.Mobil 1 kali 2.000 Karcis
d.Truck 1 kali 3.000 Karcis
2. Fasilitas lainnya a.TimbanganTernak 1 kali 1.500 Karcis
b.MCK mandi 1 kali 2.000 Karcis
c.MCKBuang Air Kecil 1 kali 1.000 Karcis
d.Promosi/Event Per-hari 100.000 SKRD
e. Pemeriksaan 1 kali 20.000 Karcis
Kebuntingan/USG
Hewan
f. Penitipan Sepeda Motor 1 kali 2.000 Karcis
g. Penitipan Sepeda 1 kali 1.000 Karcis
*) : Alat Bantu Penarikan Retribusi
BUPATI BLITAR,
Ttd.
RIJANTO
7
LAMPIRAN IV
NOMOR 1 TAHUN 2017
UMUM
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN

BERMOTOR
No. Struktur dan Jenis Kendaraan Tarif
a. Kendaraan dengan JBB < 3.500 kg : Rp35.000/sekali uji/6 bulan
b. Kendaraan dengan JBB > 3.500 kg : Rp45.000/sekali uji/6 bulan.
c. Kereta gandengan dan kereta : Rp 40.000/sekali uji/6
tempelan bulan.
d. Mutasi keluar : Rp 50.000,- /sekali uji
BUPATI BLITAR,
Ttd.
RIJANTO
7
LAMPIRAN V
NOMOR 1 TAHUN 2017
UMUM
PETA BERWARNA
BENTUK
NO. JENIS PETA CETAK dan UKURAN KERTAS

CD
A0 A1 A2 A3 A4
1 Peta Foto Rp. 400.000,- Rp. 150.000,- Rp. 120.000,- Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 30.000,-
2 Peta Dasar /
Rp. 300.000,- Rp. 150.000,- Rp. 120.000,- Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 30.000,-
Peta Garis
3 Peta Tematik
Rp. 250.000,- Rp. 150.000,- Rp. 120.000,- Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 30.000,-
/ Peta Teknis
PETA TIDAK BERWARNA
BENTUK
NO JENIS PETA CETAK dan UKURAN KERTAS

CD
A0 A1 A2 A3 A4
1 Peta Foto Rp. 300.000,- Rp. 120.000,-Rp. 90.000,- Rp. 60.000,-Rp. 35.000,- Rp. 20.000,-
2 Peta Dasar /
Rp. 225.000,- Rp. 120.000,-Rp. 90.000,- Rp. 60.000,-Rp. 35.000,- Rp. 20.000,-
Peta Garis
3 Peta Tematik
Rp. 200.000,- Rp. 120.000,-Rp. 90.000,- Rp. 60.000,-Rp. 35.000,- Rp. 20.000,-
/ Peta Teknis
BUPATI BLITAR,
Ttd.
RIJANTO
LAMPIRAN VI
NOMOR 1 TAHUN 2017
UMUM
RETRIBUSI PENYEDIAAN DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS
No. Jenis Pelayanan Volume Bea Jarak Besar Retribusi

Lokasi
Penyedotan dan Pengangkutan

1. ≤ 3.5 m³ Rp. 0,00 Rp. 350.000,00
2. Jarak Angkut per Km - Rp. 2.500,00 -
BUPATI BLITAR,
Ttd.
RIJANTO
7
LAMPIRAN VII
NOMOR 1 TAHUN 2017
UMUM
RETRIBUSI PENGOLAHAN LIMBAH CAIR
No. Jenis Pelayanan Volume Bea Jarak Lokasi Besar Retribusi

1. Pengolahan ≤ 3.5 m³ Rp. 0,00 Rp. 600.000,00
2. Penyedotan ≤ 3.5 m³ Rp. 0,00 Rp. 250.000,00
3. Jarak Angkut per Km - Rp. 2.000,00 Rp. 0,00
BUPATI BLITAR,
Ttd.
RIJANTO
1
LAMPIRAN VIII
NOMOR 1 TAHUN 2017
UMUM
BIAYA RETRIBUSI TERA SAH, TERA BATAL, DAN TERA ULANG SAH DAN
TERA ULANG BATAL DI KANTOR DAN DI TEMPAT SIDANG TERA ULANG
(PER BUAH)
UTTP Biaya Retribusi
Ukuran Panjang (meter dengan pegangan; meter kayu;
metermeja dari logam; tongkat duga; meter saku baja;
ban ukur; depthtape) :
1) Sampai dengan 2 m Rp 4.000,00
2) Lebih dari 2 m sd 10 m Rp 8.000,00
3) Lebih panjang dari 10 m dihitung sebagai berikut:
a) 10 m pertama Rp 8.000,00
b) ditambah untuk tiap 10 m Rp 4.000,00
c) bagian-bagian dari 10 m dihitung 10 m :
(1) Salib ukur Rp 10.000,00
(2) Balok ukur Rp 10.000,00
(3) Mikrometer Rp 15.000,00
(4) Alat ukur tinggi orang Rp 15.000,00
(5) Counter meter Rp 25.000,00
(6) Rol tester Rp 15.000,00
(7) Meter Taksi Rp 25.000,00
Alat Ukur Permukaan Cairan (Level Gauge) Rp 100.000,00
Takaran (basah/kering) :
1) Sampai dengan 2 L Rp 500,00
2) 5 L s/d 25 L Rp 1.000,00
Alat Ukur dari Gelas :
1) Labu ukur, buret , pipet , gelas ukur Rp 10.000,00
2) Alat suntik Rp 100,00
Bejana Ukur :
1) Sampai dengan 50 L Rp 50.000,00
2) Lebih besar dari 50 L s/d 200 L Rp 200.000,00
Tangki Ukur Mobil setiap kompartemen Rp 75.000,00
Timbangan Penunjukan bukan otomatis :
1) Neraca Emas dan Obat Rp 20.000,00
2) Neraca Biasa Rp 10.000,00
3) Dacin Rp 5.000,00
4) Sentisimal Rp 15.000,00
5) Desimal Rp 20.000,00
6) Bobot Ingsut :
a) Sampai dengan 500 kg Rp 15.000,00
b) Lebih Besar dari 500 kg Rp 50.000,00
7) Meja beranger Rp 5.000,00
2
8) Pegas Rp 10.000,00
9) Cepat :
a) Sampai dengan 500 kg Rp15.000,00
10) Elektronik ( Kelas III dan IV ) :
11) Elektronik ( Kelas II ) :
Anak Timbangan :
1) Ketelitian biasa ( kelas M2 dan M3) :
a) Sampai dengan 1 kg Rp 300,00
b) Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 kg Rp600,00
c) Lebih dari 5 kg sampai dengan 50 kg Rp 1.000,00
2) Ketelitian khusus ( kelas F2 dan M1) :
b) Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 kg Rp 5.000,00
Manometer :
1) Sampai dengan 100 kg/cm2 Rp 25.000,00
2) Lebih dari 100 kg/cm2 s/d 1000 kg/cm2 Rp 50.000,00
3) Lebih dari 1000 kg/cm2 Rp 100.000,00
Tensimeter Rp 10.000,00
Meter Bahan Bakar Minyak :
1) Meter arus Volumetrik, untuk setiap media uji :
a) Meter induk :
(1) Sampai dengan 25 m3/jam Rp 100.000,00
(2) Lebih dari 25 m3/jam s/d 100 m3/jam Rp 200.000,00
(3) Lebih dari 100 m3/jam Rp 500.000,00
b) Meter kerja :
2) Meter arus turbin, untuk setiap media uji :
a) Meter induk :
(3) Lebih dari 100 m3/jam Rp 1.000.000,00
b) Meter kerja :
3) Meter air dingin :
a) Meter induk :
b) Meter kerja :
3
c) Meter air rumah tangga Rp 2.500,00

Meter kWh 1 fase Rp 3.500,00
Pemaras Rp 500,00
Pencap kartu Rp 5.000,00
Automatic temperature gravity Rp 100.000,00
Automatic temperature compensator Rp 100.000,00
CMOS Temperature compensator Rp 100.000,00
Plat orifice Rp 100.000,00
Pembatas arus listrik Rp 1.500,00
Pembatas arus air Rp 10.000,00
Pressure recorder Rp 10.000,00
Differential Pressure Recorder Rp 10.000,00
Temperature Recorder Rp 10.000,00
Pressure Transmitter Rp 10.000,00
Defferential Pressure Transmitter Rp 10.000,00
Temperature Transmitter Rp 10.000,00
Alat ukur limbah industri Rp 50.000,00
Alat ukur Polusi Udara Rp 50.000,00
Meter Kadar air setiap komoditi Rp 15.000,00
BIAYA RETRIBUSI TERA SAH , TERA BATAL , TERA ULANG SAH DAN
TERA ULANG BATAL DI TEMPAT PAKAI ATAS DASAR PERMINTAAN
PEMILIK/PEMAKAI PER BUAH
UTTP Biaya Retribusi
Ukuran Panjang: (meter dengan pegangan; meter
kayu; metermeja dari logam; tongkat duga; meter
saku baja; ban ukur; depthtape)
1) Sampai dengan 2 m Rp. 10.000,00 Rp 10.000,00
2) Lebih dari 2 m sd 10 m Rp. 20.000,00 Rp 20.000,00
3) Lebih panjang dari 10 m :
a) 10 meter pertama Rp 20.000,00
b) ditambah untuk tiap 10 m Rp 10.000,00
c) bagian-bagian dari 10 m dihitung 10 m :
(1) Salib ukur Rp 20.000,00
(2) Balok ukur Rp 20.000,00
(3) Mikrometer Rp 30.000,00
(4) Jangka sorong Rp 20.000,00
(5) Alat ukur tinggi orang Rp 30.000,00
(6) Counter meter Rp 50.000,00
(7) Rol tester Rp 50.000,00
(8) Komparator Rp 300.000,00
(9) Dial indicator Rp 300.000,00
(10)Meter Taksi Rp 50.000,00
Alat Ukur Permukaan Cairan (Level Gauge) Rp 1.000.000,00
Takaran (basah / kering):
1) Sampai dengan 2 L Rp 500,00
2) 5 L s/d 25 L Rp 1.000,00
3) Takaran pengisi Rp 100.000,00
Alat Ukur dari Gelas :
1) Labu ukur, buret, pipet , gelas ukur Rp 10.000,00
2) Alat suntik Rp 10.000,00
4
Bejana Ukur :
1) Sampai dengan 50 L Rp 500.000,00
2) Lebih besar dari 50 L s/d 200L Rp 750.000,00
3) Lebih besar dari 200 L s/d 500 L Rp 1.000.000,00
4) Lebih besar dari 500 L Rp 1.500.000,00
Tangki ukur mobil setiap kompartemen Rp 500.000,00
Tangki ukur tetap silinder tegak Rp 7.000.000,00
Tangki ukur tetap silinder datar Rp 3.000.000,00
Tangki ukur tetap bola Rp 10.000.000,00
Tangki ukur tetap speroidal Rp 10.000.000,00
Tangki ukur wagonsetiap kompartemen Rp 500.000,00
Tangki ukur tongkang setiap kompartemen Rp 500.000,00
Timbangan Penunjukan bukan otomatis :
1) Neraca Emas dan Obat Rp 50.000,00
2) Neraca Biasa Rp 40.000,00
3) Dacin Rp 20.000,00
4) Sentisimal Rp 50.000,00
5) Desimal Rp 50.000,00
6) Bobot Ingsut :
7) Meja beranger Rp 25.000,00
8) Pegas Rp 50.000,00
9) Cepat :
10) Elektronik ( Kelas III dan IV ) :
11) Elektronik ( Kelas II ) :
12) Timbangan ban berjalan Rp 2.000.000,00
13) Timbangan Pengisian Rp 300.000,00
14) Timbangan pengecek dan penyortir Rp 250.000,00
15) Timbangan semi otomatis Rp 250.000,00
16) Timbangan Jembatan Rp2.500.000,00
Anak Timbangan :
1) Ketelitian biasa ( kelas M2 dan M3) :
a) Sampai dengan 1 kg Rp 300,00
b) Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 kg Rp 600,00
2) Ketelitian khusus ( kelas F2 dan M1) :
b) Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 kg Rp 5.000,00
Manometer :
1) Sampai dengan 100 kg/cm2 Rp 100.000,00
2) Lebih dari 100 kg/cm2 s/d 1000 kg/cm2 Rp 200.000,00
3) Lebih dari 1000 kg/cm2 Rp 300.000,00
Tensimeter Rp 50.000,00
Meter Bahan Bakar Minyak :
5
1) Meter arus Volumetrik, untuk setiap media uji:

a) Meter induk :
(3) Lebih dari 100m3/jam Rp 1.000.000,00
b) Meter kerja :
c) Pompa ukur bahan bakar minyak Rp 200.000,00
2) Meter arus Turbin, untuk setiap media uji :
a) Meter induk :
b) Meter kerja :
Massa arus pengukur massa secara langsung Rp 1.000.000,00
Meter air dingin :
1) Meter induk :
a) Sampai dengan 15 m3/jam Rp 150.000,00
b) Lebih dari 15 m3/jam s/d 100 m3/jam Rp 200.000,00
c) Lebih dari 100 m3/jam Rp 300.000,00
2) Meter kerja :
a) Sampai dengan 15 m3/jam Rp 50.000,00
b) Lebih dari 15 m3/jam s/d 100 m3/jam Rp 100.000,00
c) Lebih dari 100 m3/jam Rp 150.000,00
3) Meter air dingin rumah tangga Rp 2.500,00
4) Meter air panas rumah tangga Rp 5.000,00
Meter Prover Rp 500.000,00
Ultrasonic liquid flow meter Rp 500.000,00
Pompa Ukur Bahan Bakar Gas Rp 200.000,00
Pompa Ukur Elpiji Rp 200.000,00
Pemaras Rp 500,00
Pencap kartu Rp 5.000,00
Automatic temperatur gravity Rp 100.000,00
Automatic temperature compensator Rp 100.000,00
CMOS Temperature compensator Rp 100.000,00
Plat orifice Rp 100.000,00
Pembatas arus listrik Rp 1.500,00
Pembatas arus air Rp 10.000,00
Pressure recorder Rp 10.000,00
Differential Pressure Recorder Rp 10.000,00
Temperature Recorder Rp 10.000,00
Pressure Transmitter Rp 10.000,00
Defferential Pressure Transmitter Rp 10.000,00
Temperature Transmitter Rp 10.000,00
Alat ukur limbah industri Rp 50.000,00
6
Alat ukur Polusi Udara Rp 50.000,00

Meter Kadar air setiap komoditi Rp 15.000,00
Sertifikasi dan tabel :

Biaya sertifikasi / surat keterangan Rp. 5.000,00
Biaya Tabel Rp. 250.000,00
BUPATI BLITAR,
Ttd.
RIJANTO
LAMPIRAN IX
NOMOR 1 TAHUN 2017
UMUM
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PENGUJIAN

KENDARAAN BERMOTOR
1. Penggantian Buku Uji karena rusak : Rp 75.000,00
2. Penggantian Buku Uji karena hilang : Rp 500.000,00
3. Penggantian Plat Uji karena hilang : Rp 35.000,00
4. Penggantian Plat Uji karena rusak : Rp 20.000,00
BUPATI BLITAR,
Ttd.
RIJANTO

Perda Nomor 1 Tahun 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perda Nomor 1 Tahun 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BLITAR

NOMOR 1 TAHUN 2017

PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BLITAR NOMOR 23

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa retribusi daerah merupakan salah satu

b. bahwa dalam rangka menindaklajuti Putusan

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara

2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

5. Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Nomor 23

Dengan Persetujuan Bersama

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS

10. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan

17. Puskesmas Pembantu adalah Puskesmas yang berfungsi menunjang

44. Pelayanan gawat darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat

terapi tidak termasuk makan/diet disesuaikan dengan kelas

(ketergantungan sedang) dengan beban kerja setiap pasien antara 4

89. Jalan adalah seluruh bagian jalan, termasuk bangunan pelengkap

101. Kendaraan umum, adalah setiap kendaraan bermotor yang

112. Jumlah berat yang diperbolehkan adalah berat maksimum

125. Pengujian berkala kendaraan bermotor yang selanjutnya disebut uji

127. Alat Pemadam Kebakaran adalah alat-alat teknis yang dipergunakan

131. Springkler adalah alat pendeteksi dan pencegah kebakaran secara

yang bekerja secara otomatis dengan menyemprotkan cairan yang

141. Pencemaran Air adalah masuknya atau dimasukkannya mahluk

151. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut SKRD

159. Menjustir adalah mencocokkan atau melakukan perbaikan ringan

163. Alat perlengkapan adalah alat yang diperuntukkan atau dipakai

165. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari,

2. Ketentuan Pasal 2 ditambah 1 (satu) huruf yakni huruf l sehingga Pasal

Jenis Retribusi Jasa Umum terdiri dari:

b. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan;

(1) Pengaturan retribusi pelayanan kesehatan dilaksanakan berdasarkan

(2) Maksud pengaturan retribusi pelayanan kesehatan untuk menjamin

(3) Tujuan pengaturan retribusi pelayanan kesehatan dalam Peraturan

d. meningkatnya kapasitas dan potensi UPT Dinas Kesehatan secara

f. terwujudnya peran serta masyarakat dalam pembiayaan pelayanan

(1) Pembayaran retribusi pelayanan pasien penjaminan BPJS Kesehatan

(2) Pembayaran Retribusi pelayanan yang dijamin oleh Program Jamkesda

(3) Ketentuan Kesehatan dan penjaminan Program Jamkesda diatur

6. Ketentuan Pasal 5 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi sebagai

7. Ketentuan Pasal 6 ayat (1) diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

(1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5

(2) Adapun jenis pelayanan sebagaimana dimaksud ayat (1) meliputi:

b. Pelayanan Kesehatan lainnya, meliputi :

1. Pelayanan Transportasi Pasien.

2. Pelayanan Administrasi dan Rekam Medik.

c. UPT Labkesda meliputi :

1. Pemeriksaan Laboratorium Klinik;

2. Pemeriksaan Sampel Lingkungan.

(3) Klasifikasi pelayanan sebagaimana dimaksud ayat (1), berdasarkan:

Kelas Perawatan (Akomodasi) :

a. Pelayanan rawat jalan;

(5) Dikecualikan dari objek retribusi pelayanan kesehatan adalah

8. Ketentuan Pasal 7 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

(1) Prinsip penetapan besaran tarif retribusi pelayanan kesehatan

(2) Sasaran penetapan besaran tarif pelayanan kesehatan ditujukan

(3) Struktur tarif retribusi pelayanan kesehatan dan pelayanan lainnya

10. Ketentuan Pasal 10 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut: