No. Dokumen PKM-OMB/FR-MR.

06
PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG
No. Revisi 00
Tgl. Terbit 1 Mei 2010
SURAT PERMOHONAN Halaman 1 dari 1

Nomor : 443.32 / /434.102.100.12/2012 Yth.

Sifat : Biasa Kepala UPTD Dinas Pendidikan
Lampiran : - Kecamatan Omben Kab Sampang
Perihal : Permohonan Data Murid di
Omben

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatanpemantauan pemberian obat cacing Tahun,

2012 dengan ini kami meminta data jumlah murid kelas I s/d VI SD
Untuk itu kami mohon dukungan kerjasamanya agar kegiatan tersebut berjalan dengan
baik.
Demikian surat pemberitahuan ini. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan
terima kasih.

Mengetahui, Hormat kami,

Kepala Puskesmas Omben Management Representative

Dr. LILIK SURYANI DWI RUSMANTO, SKM

NIP. 19820319 201001 2 005 NIP. 19691105 199403 1 005
 No. Dokumen PKM-OMB/FR-MR.06
PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG
No. Revisi 00
Tgl. Terbit 1 Mei 2010
UNDANGAN Halaman 1 dari 1

Nomor : 440 / /434.102.100.12/2014 Yth.

Sifat : Biasa KEPALA SEKOLAH
Lampiran : - SMP/MTS SE KECAMATAN OMBEN
Perihal : Pertemuan Tim Pembina UKS SMP di
OMBEN

Dalam rangka evaluasi dan upaya meningkatkan program UKS khususnya

untuk wilayah kerja Puskesmas Omben,sebagai bahan evaluasi. Kami memohon untuk
menghadirkan Pembina UKS/Guru Olahraga pada :

Hari : Sabtu
Tanggal : 23 Agustus 2014
Tempat : Aula Puskesmas Omben
Waktu : 09.00 s/d selesai

Demikian surat pemberitahuan ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasamanya,
kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat kami,

Kepala Puskesmas Omben Management Representative

Dr. LILIK SURYANI DWI RUSMANTO, SKM

NIP. 19820319 201001 2 005 NIP. 19691105 199403 1 005
 No. Dokumen PKM-OMB/FR-MR.06
PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG
No. Revisi 00
Tgl. Terbit 1 Mei 2010
UNDANGAN RAPAT Halaman 1 dari 1

Nomor : 440/503/434.102.100.12/2012 Yth.

Sifat : Penting Bpk./Ibu/ Kepala Sekolah
Lampiran : -
Perihal : Pelatihan kader Tiwisada di
OMBEN

Dalam rangka meningkatkan kesehatan anak di sekolah, kami melibatkan

beberapa siswa untuk dilatih sebagai kader kesehatan disekolah guna membantu
terlaksananya program tersebut diatas. Kegiatan pelatihan ini akan kami laksanakan
pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 26 Januari 2012
Tempat : Aula Puskesmas Omben
Waktu : 09.00 s/d selesai
Peserta : 2 siswa dan 1 Guru UKS

Demikian surat pemberitahuan ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasamanya,
kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Omben

Dr. LILIK SURYANI

NIP. 19820319 201001 2 005
 JADWAL PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS)
WILAYAH PUSKESMAS OMBEN TAHUN 2010

No Tanggal Desa Sekolah Petugas

1 10 Des 2010 Omben SDN Omben 2 Fitri S, Indah

2 10 Des 2010 Omben SDN Omben 3 Sri Astina, Widyawati
3 10 Des 2010 Madulang SDN Madulang 2 Edi Sutrisno, Yayuk Dwi
4 11 Des 2010 Omben SDN Omben 1 Sri Astina, Fitri S.
5 11 Des 2010 Rapa Laok SDN Rapa Laok 2 Hafsatun, Toriyah
6 15 Des 2010 Madulang SDN Madulang 1 St Sunarsih, Sri Suhastutik
7 15 Des 2010 Madulang SDN Madulang 3 Edi Sutrisno, Yayuk
8 15 Des 2010 Madulang MI Nurul Islam Hendra, Tri Budi
9 17 Des 2010 Kamondung SDN Kamondung 1 Yayuk, St Sunarsih
10 17 Des 2010 Kamondung SDN Kamondung 2 Edi Sutrisno, Dina
11 17 Des 2010 Kamondung SDN Kamondung 3 Tri Budi, Halimatus
12 17 Des 2010 Tambak SDN Tambak 1 Widyawati, Norma
13 17 Des 2010 Tambak SDN Tambak 2 Fitri, Sri Astina
14 17 Des 2010 Tambak SDN Tambak 3 Indah, Ira
15 18 Des 2010 Tambak MI Miftahul Ulum 1 Widyawati, Indah
16 18 Des 2010 Tambak MI Miftahul Ulum 2 Ira, Fitri
17 18 Des 2010 Kamondung MI Mambaul Ulum 1 Hendra, Titik
18 18 Des 2010 Kamondung MI Mambaul Ulum 2 Dina, Tri
19 18 Des 2010 Kamondung MI Nurul Huda Sri Suhastutik, Sunarsih
20 18 Des 2010 Karanggayam SDN Karanggayam 2 Wiwin, Nurul
21 20 Des 2010 Rapa Laok SDN Rapa Laok 1 Hafsatun, Suhartono
22 20 Des 2010 Rapa daya SDN Rapa Daya 2 Wiwin, Nurul
23 20 Des 2010 Gersempal SDN Gersempal 1 Hendra, Tri Budi
24 20 Des 2010 Gersempal SDN Gersempal 2 Titik H, Asti R.
25 20 Des 2010 Gersempal MI Nahdlatul Athfal Hendra, Tri Budi
26 21 Des 2010 Gersempal MI Bahrul Ulum Edi S., Titik H.
27 21 Des 2010 Temoran MI Nurul Hidayah Widyawati, Astina
28 21 Des 2010 Temoran MI Darul Falah Indah, Ira
29 21 Des 2010 Omben MI Nahdlatul Tullab Fitri, Devi
30 21 Des 2010 Karanggayam SDN Karanggayam 1 Wiwin, Nurul
31 21 Des 2010 Karanggayam SDN Karanggayam 3 Suhartono, Hafsatun
32 22 Des 2010 Karanggayam SDN Karanggayam 4 Wiwin, Suhartono, Marta
No Tanggal Desa Sekolah Petugas
33 22 Des 2010 Meteng SDN Meteng 1 St Sunarsih, Titik H.
34 22 Des 2010 Meteng SDN Meteng 2 Asti R. , Hendra
35 22 Des 2010 Meteng SDN Temoran 1 Widyawati, Fitri
36 22 Des 2010 Meteng SDN Temoran 2 Ira, Indah
37 23 Des 2010 Meteng MI Miftahul Ulum 1 Hendra, Halimatus
38 23 Des 2010 Meteng MI Miftahul Ulum 2 Edi S. , Yayuk
39 23 Des 2010 Meteng MI An Nur Sunarsih, Sri Suhastutik
40 23 Des 2010 Meteng MI Nurul Muttaqin Asti R., Titik
41 23 Des 2010 Meteng MI Darul Mustofa Tri Budi, Dina
42 27 Des 2010 Karanggayam SDI Ainul Yaqin Suhartono, Marta
43 27 Des 2010 Karanggayam MI Sabilil Muttaqin Wiwin, Nurul
44 28 Des 2010 Karanggayam MI Raudatul Islamiyah Suhartono, Hafsatun
45 28 Des 2010 Karanggayam MI Miftahul Ulum Wiwin, Nurul, Marta
46 29 Des 2010 Karanggayam MI Darul Imam Suhartono, Marta
47 3 Jan 2011 Omben MI Darussalam Sri Astina, Fitri
48 3 Jan 2011 Tambak MI Raudatul Atfal Ira, Indah

Mengetahui, Hormat kami,

Kepala Puskesmas Omben Management Representative

( Dr. Hj. TITIN HAMIDAH ) ( DWI RUSMANTO, SKM )

NIP. 19731020 200212 2 006 NIP. 19691105 200403 1 005
 JADWAL PELAKSANAAN ORI ( Outbreak Respons Immunization )
WILAYAH PUSKESMAS OMBEN TAHUN 2011

No Tanggal Desa Sekolah Petugas

1 19 Jan 2011 Tambak SDN Tambak 1 Widyawati, Norma

2 19 Jan 2011 Tambak SDN Tambak 2 Fitri, Sri Astina
3 19 Jan 2011 Tambak SDN Tambak 3 Indah, Ira
4 19 Jan 2011 Tambak MI Miftahul Ulum 1 Widyawati, Indah
5 19 Jan 2011 Madulang SDN Madulang 1 Hendra, Tri Budi
6 19 Jan 2011 Madulang SDN Madulang 2 Edi Sutrisno, Dina
7 19 Jan 2011 Madulang SDN Madulang 3 Edi Sutrisno, Yayuk Dwi
8 20 Jan 2011 Karanggayam SDN Karanggayam 1 Wiwin, Nurul
9 20 Jan 2011 Karanggayam SDN Karanggayam 2 Indah, Ira
10 20 Jan 2011 Karanggayam SDN Karanggayam 3 Suhartono, Hafsatun
11 20 Jan 2011 Karanggayam SDN Karanggayam 4 Wiwin, Suhartono, Marta
12 20 Jan 2011 Karanggayam SDI Ainul Yaqin Suhartono, Marta
13 20 Jan 2011 Karanggayam MI Sabilil Muttaqin Wiwin, Nurul
14 20 Jan 2011 Karanggayam MI Raudatul Islamiyah Suhartono, Hafsatun
15 20 Jan 2011 Karanggayam MI Miftahul Ulum Wiwin, Nurul, Marta
16 21 jan 2011 Kamondung SDN Kamondung 1 Yayuk, St Sunarsih
17 21 jan 2011 Kamondung SDN Kamondung 2 Widyawati, Norma
18 21 jan 2011 Kamondung SDN Kamondung 3 Fitri, Sri Astina
19 21 jan 2011 Kamondung MI Mambaul Ulum 1 Hendra, Titik
20 21 jan 2011 Kamondung MI Mambaul Ulum 2 Dina, Tri
21 21 Jan 2011 Temoran SDN Temoran 1 Wiwin, Suhartono
22 21 Jan 2011 Temoran SDN Temoran 2 Marta, Nurul
23 21 Jan 2011 Temoran SDN Temoran 3 Devi, Toriyah
24 21 Jan 2011 Temoran MI Nurul Hidayah Widyawati, Astina
25 22 Jan 2011 Omben SDN Omben 1 Fitri S, Indah
26 22 Jan 2011 Omben SDN Omben 2 St Sunarsih, Sri Suhastutik
27 22 Jan 2011 Omben SDN Omben 3 Sri Astina, Widyawati
28 22 Jan 2011 Omben MI Nahdlatul Tullab Fitri, Devi
29 22 Jan 2011 Omben MI Darussalam Sri Astina, Fitri
30 22 Jan 2011 Rapa Laok SDN Rapa Laok 1 Hafsatun, Suhartono
31 22 Jan 2011 Rapa Laok SDN Rapa Laok 2 Fitri, Sri Astina
32 22 Jan 2011 Rapa daya SDN Rapa Daya 2 Wiwin, Nurul
33 22 Jan 2011 Rapa daya MI Sabilus Salam Dina, Tri
 Tanggal Desa Sekolah Petugas

34 22 Jan 2011 Meteng SDN Meteng 1 St Sunarsih, Titik H.

35 22 Jan 2011 Meteng SDN Meteng 2 Asti R. , Hendra
36 22 Jan 2011 Meteng MI An Nur Sunarsih, Sri Suhastutik
37 22 Jan 2011 Meteng MI Miftahul Ulum 1 Hendra, Halimatus
38 22 Jan 2011 Meteng MI Darul Mustofa Tri Budi, Dina
39 22 Jan 2011 Gersempal SDN Gersempal 1 Hendra, Tri Budi
40 22 Jan 2011 Gersempal SDN Gersempal 2 Titik H, Asti R.
41 22 Jan 2011 Gersempal MI Nahdlatul Athfal Hendra, Tri Budi
42 22 Jan 2011 Gersempal MI Bahrul Ulum Edi S., Titik H.

Mengetahui, Hormat kami,

Kepala Puskesmas Omben Management Representative

( Dr. Hj. TITIN HAMIDAH ) ( DWI RUSMANTO, SKM )

NIP. 19731020 200212 2 006 NIP. 19691105 200403 1 005
 JADWAL PELAKSANAAN ORI ( Outbreak Respons Immunization )
WILAYAH PUSKESMAS OMBEN TAHUN 2011

No Tanggal Desa Sekolah Petugas

1 22 Jan 2011 Omben TK Darus Salam Widyawati, Norma

2 22 Jan 2011 Omben TK Al - Ikhsan Fitri, Sri Astina
3 22 Jan 2011 Omben TK Dharma Wanita I Indah, Ira
4 24 Jan 2011 Rapa laok TK PGRI I Suhartono, Hafsatun
5 24 Jan 2011 Kamondung TK Dharma Wanita II Hendra, Tri Budi
6 24 Jan 2011 Karanggayam TK Karanggayam Edi Sutrisno, Dina
7 25 Jan 2011 Gersempal TK Gersempal Edi Sutrisno, Yayuk Dwi
8 25 Jan 2011 Temoran TK Nurul Hidayah Wiwin, Nurul

Mengetahui, Hormat kami,

Kepala Puskesmas Omben Management Representative

( Dr. Hj. TITIN HAMIDAH ) ( DWI RUSMANTO, SKM )

NIP. 19731020 200212 2 006 NIP. 19691105 199403 1 005
 JADWAL PELAKSANAAN ORI ( Outbreak Respons Immunization )
WILAYAH PUSKESMAS OMBEN TAHUN 2011

No Tanggal Desa Sekolah Petugas

1 21 Jan 2011 Madulang MTs Nurul Islam Halimatus, Sri Suhastutik

2 22 Jan 2011 Madulang SMP Satu Atap Edi S., Hendra WK
3 24 Jan 2011 Karanggayam SMP Islam Suhartono, Wiwin
4 24 Jan 2011 Rapa Daya MTs Sabilus Salam Nurul H, Norma
5 25 Jan 2011 Omben SMPN 1 Sri Astina, Fitri SR
6 25 Jan 2011 Tambak MTs Miftahul Ulum 1 S. Irawati, Indah I
7 25 Jan 2011 Kamondung SMPN 3 Yayuk DR, Dina E
8 26 Jan 2011 Meteng SMP Darul Mustofa St.Sunarsih, Asti R
9 26 Jan 2011 Meteng MTs Nurul Muttaqin Widyawati P, Hendra H
10 26 Jan 2011 Meteng SMP Islam An Nur Amir FS, Marta S
11 26 Jan 2011 Meteng MTs Miftahul Ulum 1 Sofyan HS, Tri R

Mengetahui, Hormat kami,

Kepala Puskesmas Omben Management Representative

( Dr. Hj. TITIN HAMIDAH ) ( DWI RUSMANTO, SKM )

NIP. 19731020 200212 2 006 NIP. 19691105 199403 1 005
 No. Dokumen PKM-OMB/FR-MR.06
PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG
No. Revisi 00
Tgl. Terbit 1 Mei 2010
UNDANGAN RAPAT Halaman 1 dari 1

Nomor
Sifat : 440/…../434.101.05/2011 Yth.
: Biasa Bpk/Ibu/Sdr.
Lampiran : -
Perihal : Rapat Bulanan Tim ISO di
Puskesmas Omben Tempat

Dalam rangka Koordinasi dan Evaluasi Tim ISO Puskesmas Omben,

maka dimohon kehadirannya pada :

Hari : Sabtu
Tanggal : 10 September 2011
Waktu : 09.00 WIB
Tempat : Aula Puskesmas Omben

Dengan pokok pembahasan :

Pemaparan Hasil Audit Internal oleh Koordinator Auditor

Demikian Undangan ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasamanya,

kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat kami,

Management Representative Sekretariat ISO

( DWI RUSMANTO, SKM ) ( NURUL KOMARIYAH P.)

NIP. 19691105 199403 1 005 NIP. 19761224 200501 2 016
 No. Dokumen PKM-OMB/FR-MR.06
PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG
No. Revisi 00
Tgl. Terbit 1 Mei 2010
UNDANGAN RAPAT
Halaman 1 dari 1

Nomor : 440/ /434.102.100.12/2015 Yth.

Sifat : Biasa Bpk./Ibu/Sdr
Lampiran : - 1. Koordinator UKM,UKP
Perihal : Minilokakarya 2. Koordinator Rawat Inap&Rawat Jalan
Puskesmas Omben 3. PJ Program / TU
4. PJ. Pustu / Polindes
di
OMBEN

Dalam Rangka Evaluasi Kegiatan / Minilokakarya di Puskesmas Omben,

kami mengharap kehadirannya pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 11 Agustus 2015
Waktu : 08.30 WIB - Selesai
Tempat : Aula Puskesmas Omben

Dengan pokok pembahasan :

1. Evaluasi Cakupan Program ( Koordinator dan PJ. Program )
2. Evaluasi Cakupan Pelayanan di Puskesmas Omben (Koordinator Pelayanan)
3. Evaluasi Kegiatan oleh Kepala Puskesmas Omben

Demikian Undangan ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasamanya,

kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat kami,

Kepala Puskesmas Omben Management Representative

dr. LILIK SURYANI DWI RUSMANTO, SKM

NIP. 19820319 201001 2 005 NIP. 19691105 199403 1 005
 37. Nama/NIP : TRI RAHARJO BUDIMAN
Pangkat / Golongan : KONDA
Jabatan : PONKESDES KAMONDUNG
38. Nama/NIP : INDAH ISTIANIK
Pangkat / Golongan : PTT
Jabatan : PJ. POLINDES TAMBAK
39. Nama/NIP : DINA ESTIYANTI UTAMI
Pangkat / Golongan : PTT
Jabatan : PJ. POLINDES TAMBAK
40. Nama/NIP : ASTIE ROMANDANY
Pangkat / Golongan : PTT
Jabatan : PJ. POLINDES TEMORAN
41. Nama/NIP : HENDRA HERMAWAN
Pangkat / Golongan : PTT
Jabatan : PJ. PONKESDES RAPA DAYA
42. Nama/NIP : TITIK HENDRAWATI
Pangkat / Golongan : PTT
Jabatan : PJ. POLINDES GERSEMPAL

Untuk keperluan : Menghadiri pertemuan miniloka karya bulan Mei 2015

di aula puskesmas Omben tanggal Mei 2015

Di keluarkan di : Omben
Pada tanggal : 2015

PLH Kepala Puskesmas Omben

DWI RUSMANTO
NIP. 19691105 199403 1 005