Anda di halaman 1dari 9

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS AJUNG
Alamat : Jl. CurahKatesNo.100 Klompangan AjungTelp: 0331-757681
Kode Pos 68175
IDENTIFIKASI UMPAN BALIK

NO. PROGRAM KEGIATAN UMPAN BALIK MASALAH

Penanggung Jawab UKM Essensial Koordinator Program.................

Henny S. Amd. Kep. Henny S. Amd. Kep.


NIP. 19710613 199102 2 001 NIP. 19710613 199102 2 001

Mengetahui
Kepala UPTD. Puskesmas Ajung

dr. Tunsiah
NIP. 19840620 201001 2 018
PEMERINTAH KABUPATEN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS AJ
Alamat : Jl. CurahKatesNo.100 Klompangan Ajun

ANALISA HASIL KEGIAT

NO. PROGRAM MASALAH

Penanggung Jawab UKM Essensial

Henny S. Amd. Kep.


NIP. 19710613 199102 2 001
INTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PTD. PUSKESMAS AJUNG
hKatesNo.100 Klompangan AjungTelp: 0331-757681
Kode Pos 68175

ANALISA HASIL KEGIATAN

PENYEBAB

Mengetahui
Kepala UPTD. Puskesmas Ajung

dr. Tunsiah
NIP. 19840620 201001 2 018
1
Kode Pos 68175

RTL

Koordinator Program.................
PEMERINTAH KABUPATEN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS AJU
Alamat : Jl. CurahKatesNo.100 Klompangan Ajun

TINDAK LANJUT UMPAN BALIK

NO. PROGRAM KEGIATAN TUJUAN SASARAN

Penanggung Jawab UKM Essensial

Henny S. Amd. Kep.


NIP. 19710613 199102 2 001

Mengetahui
Kepala UPTD. Puskesmas Ajung

dr. Tunsiah
NIP. 19840620 201001 2 018
AH KABUPATEN JEMBER
INAS KESEHATAN
. PUSKESMAS AJUNG
sNo.100 Klompangan AjungTelp: 0331-757681
Kode Pos 68175

NDAK LANJUT UMPAN BALIK

PELAKSANA WAKTU TEMPAT METODE BIAYA

Koordinator Program.................

D. Puskesmas Ajung

0 201001 2 018
PEMERINTAH KABUPATEN J
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS AJUN
Alamat : Jl. CurahKatesNo.100 Klompangan Ajung Te

EVALUASI TINDAK LANJUT UMPAN B

NO KEGIATAN

Penanggung Jawab UKM Essensial

Henny S. Amd. Kep.


NIP. 19710613 199102 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS AJUNG
Alamat : Jl. CurahKatesNo.100 Klompangan Ajung Telp: 0331-757681

EVALUASI TINDAK LANJUT UMPAN BALIK

EVALUASI

Mengetahui
Kepala UPTD. Puskesmas Ajung

dr. Tunsiah
NIP. 19840620 201001 2 018
ATEN JEMBER
ATAN
AS AJUNG
gan Ajung Telp: 0331-757681
Kode Pos 68175

UMPAN BALIK

RTL

Koordinator Program.................

Anda mungkin juga menyukai