PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS AJUNG
Alamat : Jl. CurahKatesNo.100 Klompangan AjungTelp 0331-757681
KodePos 68175

Form KR-1
PELACAKAN PENDERITA
KEJADIAN KERACUNAN MAKANAN

Waktu/Jam Pengumpulan Data : Hari Kamis Jam 12.20 WIB

Tanggal Pengumpulan Data : 30 Mei 2023
Tempat Pengumpulan Data : Panca Karya

A.IDENTIFIKASI PENDERITA
1. Nama Penderita : Ny. Ny.Jamiatus Syamsiyah
2. Umur Dan Jenis Kelamin : 37 Thn / Perempuan
3. Sekolah/Pekerjaan : Staf Desa
4. Alamat Tempat Kerja/Sekolah :-
5. Alamat Lengkap Rumah : Krasak RT 005 RW 005 Panca Karya
6. No HP : 085204672880

B.GEJALA-GEJALA KLINIS YANG TIMBUL

NO GEJALA KLINIS YANG WAKTU MULAI TIMBUL
TIMBUL (Berapa Menit Setelah Makan Makanan Yang Dicurigai)
Perut Mulas, Pusing, Demam, Gejala Mulai Muncul Setelah 3 Jam Sesudah Makan Pagi,
1 Diare Makan Pagi Kurang Lebih Jam 07.00 WIB

C.JENIS MAKANAN YANG DICURIGAI DAN WAKTU MAKAN SELAMA KURANG DARI 72
JAM
JENIS JENIS WAKTU MAKAN
MAKANAN/MINUMAN (BERAPA MENIT YANG LALU) TEMPAT MAKAN
NO
YANG DIMAKAN
1 Nasi Goreng Kuning, Cap Cay
Yang Berisi Sayur Brokoli,
Pakcoy Dan Jamur Kuping Tanggal 29 Mei 2023 Hotel Aston
Hitam, Ayam Goreng dan
Minum Es

D.KEADAAN SEKARANG
1. Perawatan Yang Telah Diberikan
Beli obat sendiri di Apotik
2. Keadaan Sekarang
a. MEMBAIK √ b. TETAP c. MENINGGAL
3. Gejala Klinis Yang Masih Timbul
Tinggal Demam dan sudah tidak ada keluhan diare
4. Tempat Perawatan
-
E.INFORMASI PENDERITA LAINNYA
NO NAMA UMUR KELAMIN ALAMAT

Dilanjutkan dengan pengumpulan data KR-1 tiap penderita yang terdaftar diatas
F.SPESIMEN YANG DIAMBIL
NO JENIS SPESIMEN VOLUME KEMASAN PENGIRIMAN
- - - -

G.SAMPEL MAKANAN YANG DIAMBIL

NO JENIS SPESIMEN VOLUME KEMASAN PENGIRIMAN
- - - -

H.UPAYA DAN TINDAKAN SEMENTARA YANG SUDAH DILAKUKAN

a. Motifasi pada keluarga untuk melakukan pola hidup bersih dan sehat

Hormat Kami, Jember, 30 Mei 2023

Pelapor

Elis Artati, Amd.Kep

NIP.19651014 198812 2 001