- 809 -

VIIB. FORMAT LAPORAN BULANAN STATISTIK KECELAKAAN TAMBANG DAN KEJADIAN BERBAHAYA IUP ATAU IUPK EKSPLORASI

PEMBERITAHUAN KECELAKAAN KEPADA KEPALA INSPEKTUR TAMBANG

Bentuk III-i
1. Nama Perusahaan Pertambangan :…

2. No. Urut dalam Buku Daftar Kecelakaan :…

(Khusus untuk Kategori Kecelakaan Tambang)
3. Data Korban :
a. Nama Korban :…
b. Jenis Kelamin : … L /P **)
c. Umur :…
d. Perusahaan Korban : Perusahaan Pertambangan ***)/Kontraktor ****)/Sub-Kontraktor *****)
e. Bagian/Departemen :…
f. Pekerjaan :…
g. Lama Kerja untuk Pekerja huruf (f) : … Tahun … Bulan …
4. Data Kecelakaan :
a. Hari :…
b. Tanggal :…
c. Lokasi :…
d. Jam : … WIB/WITA/WIT **)
 - 810 -

e. Shift :…
f. Saksi Kecelakaan :…
5. Kronologis Kecelakaan :
(Uraian Kecelakaan dengan Menyebutkan 5W+1H)******)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
6. Penyebab Langsung Kecelakaan
(Uraian Penyebab Langsung Kecelakaan)
a. Tindakan Tidak Aman
1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................……...
2) Dan seterusnya…………………………………………………………………………………………………………...…................……...
b. Kondisi Tidak Aman
1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................……...
2) Dan seterusnya …………………………………………………………………………………………………………..…................……...
7. Penyebab Dasar Kecelakaan :
(Uraian Penyebab Dasar Kecelakaan)
a. Faktor Personal
1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................……...
2) Dan seterusnya …………………………………………………………………………………………………………..…................……...
 - 811 -

b. Faktor Pekerjaan
1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................……...
2) dan seterusnya …………………………………………………………………………………………………………..…................……...

8. Kurang Kendali Manajemen :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
9. Akibat Kecelakaan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
10. Perkiraan Hari Kerja Hilang :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
11. Kategori Kecelakaan : *******)

Tambang Bukan Tambang

12. Penggolongan Cidera : ********)

Ringan Berat Mati

 - 812 -

13. Bagian Badan Terluka : **)

Kepala Tangan Bagian Atas Telapak Kaki dan

Telapak Tangan dan Punggungnya
Mata (Pergelangan Bahu sampai Punggungnya
Telinga Siku (Lengan)) Kaki Bagian Atas (Pangkal Paha Jari Kaki
Leher Tangan Bagian Bawah (Bawah sampai Lutut) Organ Bagian Dalam
Badan Siku sampai Pergelangan Kaki Bagian Bawah (Bawah Lutut Lain-lain
Jari Tangan Tangan) sampai Mata Kaki)

14. Keadaan Luka : **)

Luka Iris Luka Bakar Dislokasi Amputasi

Luka Lecet Memar Retak Pendarahan Dalam
Luka Tusuk Terkilir Patah Lain-lain
Luka Terbuka Bengkak Remuk

15. Jenis Kecelakaan : **)

Terjatuh Terpotong Keracunan (Gas, Makanan Terpapar/ Terkena (Iklim kerja,
Tergilas Tergigit dan sebagainya) *)… Getaran, Radiasi, Kebisingan,
Terpukul Tertimbun Kemasukan Benda Pencahayaan, Zat Kimia, dan
Terjepit Terpeleset/Tergelincir Temperatur Ekstrim sebagainya) …
Tertusuk Terbentur Tersengat Arus Listrik Lain-lain
Tergores Tenggelam Kejatuhan Benda
 - 813 -

16. Sumber Kecelakaan : **)

Permesinan Perkakas Kerja Manual Bahan Peledak Faktor lingkungan (Iklim

Lift
Pesawat Angkat & Angkut
Alat Angkut Orang
Alat Gali/Angkat/Muat
Alat Angkut Material
Debu dan Gas Berbahaya kerja, getaran, kebisingan,
Perkakas Kerja Mekanik
Pencahayaan dan
(Digerakkan oleh mesin/ Radiasi/ Bahan Radioaktif
sebagainya*)…
listrik/ tekanan)
Api Bahan Berbahaya dan
Peralatan/ Instalasi listrik Binatang Beracun (B3)
Bejana Bertekanan Permukaan lantai kerja Lain-lain

17. Tindakan Koreksi :

a. ………………………………………………………………………………………………………................................……………………………..
b. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........……………………
c. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........……………………
d. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........……………………
e. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........……………………
f. dan seterusnya ………………………………………………………………………………………………………………........…………………….

18. Kecelakaan yang tersebut di atas didaftarkan pada tanggal … Dalam Buku Daftar Kecelakaan yang disediakan untuk itu dan Pelaporan
ini dibuat pada tanggal …
 - 814 -

tempat ..., tanggal ...

Kepala Teknik Tambang/

Penanggung Jawab Keteknikan dan Lingkungan

(…)

Keterangan :
*) Pelaporan paling lambat 5 (lima) hari kalender setelah berakhirnya bulan.
**) Pilih yang sesuai
***) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara.
****) Kontraktor dalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
*****) Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam ****)
******) 5W + 1H:
a. What menjelaskan tentang kecelakaan apa yang terjadi;
b. When menjelaskan tentang kapan waktu terjadinya kecelakaan;
c. Where menjelaskan tentang dimana kecelakaan tersebut terjadi;
d. Who menjelaskan tentang siapa yang terlibat di dalam kecelakaan tersebut;
e. Why menjelaskan tentang mengapa kecelakaan tersebut terjadi; dan
f. How menjelaskan bagaimana kecelakaan tersebut terjadi.
*******) Kecelakaan Tambang harus memenuhi 5 (unsur) :
 - 815 -

a. Benar-benar terjadi;
b. Mengakibatkan cidera pekerja tambang atau orang yang diberi izin oleh KTT;
c. Akibat kegiatan usaha pertambangan;
d. Terjadi pada jam kerja pekerja tambang yang mendapat cidera atau setiap saat orang diberi izin; dan
e. Terjadi di dalam wilayah kkegiatan usaha pertambangan atau wilayah proyek.
********) Penggolongan Cidera :
a. Ringan
Pekerja tidak mampu melakukan tugas semula selama lebih dari 1 hari dan kurang dari 3 minggu.
b. Berat yaitu:
1). Pekerja tidak mampu melakukan tugas semula selama lebih dari 3 minggu;
2). Pekerja mengalami cacat tetap yang tidak mampu melaksanakan tugas semula;
3). Mengalami cidera :
a) Keretakan tengkorak kepala, tulang punggung, pinggul, lengan bawah, lengan atas, paha atau,
b) Pendarahan di dalam, atau pingsan disebabkan kekurangan oksigen,
c) Luka berat atau luka terbuka/terkoyak yang dapat mengakibatkan ketidakmampuan tetap, dan
d) Persendian yang lepas di mana sebelumnya tidak pernah terjadi.
c. Mati
Pekerja tambang mati dalam waktu 24 jam terhitung dari waktu terjadinya kecelakaan tersebut.
 - 816 -

PEMBERITAHUAN KEJADIAN BERBAHAYA KEPADA KEPALA INSPEKTUR TAMBANG

Bentuk X-i
1. Nama Perusahaan Pertambangan : …………………………………………………………….…………………………………………
2. Perusahaan yang mengalami kejadian berbahaya : Perusahaan***)/Kontraktor****)/Sub-Kontraktor*****)
3. Spesifikasi Kejadian Berbahaya :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………
4. Data Kejadian Berbahaya :
a. Hari : ………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………..
b. Tanggal : …………………………………………………………………………………………........………………………………………………………..
c. Lokasi : ………………………………………………………………………………..........................................……………………………………..
d. Jam : ……………………………………………………………..........................................………………………………WIB/WITA/WITA **)
e. Shift : ………………………………………………………………………………..........................................……………………………………..
f. Saksi : ………………………………………………………………………………………………………………...........................................……..
5. Kronologis Kejadian Berbahaya:
(Uraian kejadian berbahaya dengan Menyebutkan 5W + 1H)
…………………………………………………………………………………………………..........................................…………………………………………
6. Penyebab Langsung Kejadian Berbahaya :
(Uraian Penyebab Langsung Kejadian Berbahaya)
a. Tindakan Tidak Aman
1) …………………………………………………………………………………………………........................................……………………………..
 - 817 -

2) dan seterusnya ……………………………………………………………………………………………….........................................………….

b. Kondisi Tidak Aman
1) ………………………………………………………………………………………………………………........................................………………..
2) dan seterusnya ………………………………………………………………………………………………........................................…………..
7. Penyebab Dasar Kejadian Berbahaya :
(Uraikan Penyebab Dasar Kejadian Berbahaya)
a. Faktor Personal
1) ……………………………………………………………………………………........................................…………………………………………..
2) dan seterusnya ………………………………………………………………….......................................………………………………………..
b. Faktor Pekerjaan
1) ……………………………………………………………………………………………….......................................………………………………..
2) dan seterusnya …………………………………………………………………………….......................................……………………………..
8. Kurang Kendali Manajemen :
a. ………………………………………………………………………………………………………………………………….......................................…
b. dan seterusnya ……………………………………………………………………………………………………….......................................………
9. Akibat Kejadian Berbahaya : ………………………………………………………………………………………….........................................………….
10. Perkiraan lama terhentinya aktivitas : ……………………………………………………………………………………….......................…………........
11. Tindakan koreksi :
a. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..................…………........
b. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..................…………........
c. dan seterusnya ………………………………………………………………………………………………………………..................…………........
12. Pelaporan kejadian berbahaya ini dilakukan pada tanggal : ……………………………………………………………….................…………........
 - 818 -

tempat..., tanggal...

Kepala Teknik Tambang/

Penanggung Jawab Keteknikan dan Lingkungan

(…)

Keterangan:
*) Pelaporan paling lambat 5 (lima) hari kalender setelah berakhirnya bulan.
**) Pilih yang sesuai
***) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara.
****) Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
*****) Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam ****)