FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktek :
Tanggal :
Pengkajian :
Praktik :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (Inisial) : ......................................................
Umur : .......................................................
Status Perkawinan : ......................................................
Agama : ......................................................
Suku : ......................................................
Pendidikan : .......................................................
Nama Suami : ......................................................
Umur Suami : .......................................................
Alamat : ......................................................
Pekerjaan : ......................................................
Diagnosa Medis : ......................................................
Tanggal Masuk RS : .......................................................
II. KELUHAN UTAMA
..........................................................................................
III. RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INI
a. Lama persalinan : .......................................................................
b. Posisi fetus : .........................................................................
c. Tipe kelahiran : .........................................................................
d. Penggunaan analgetik dan anastesi : ........................................
e. Masalah selama persalinan : ......................................................

IV. KEADAAN PSIKOLOGI IBU

............................................................................................................
V. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
............................................................................................................
VI. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Genogram
...........................................................................................................
VII. RIWAYAT GINEKOLOGI
Menarche usia : ...... tahun
Siklus menstruasi : teratur / tidak, .............hari
Karakteristik mens : .........................................................................
G.....P....A.....
HPHT : .........................................................................
HPL : .........................................................................
Keluhan selama kehamilan ini :
Trimester I : ...........................................................................................................
Trimester II : ...........................................................................................................

1
 Trimester III : ............................................................................................................

VIII. DATA UMUM DAN PEMERIKSAAN FISIK SAAT INI

1. Status Obstretik: G...........P...............A............ bayi rawat gabung: ya/tidak. Jika
tidak alasan:
2. Keadaan umum : .........................BB : .......kg, TB : ..........cm, Kesadaran:................
3. TTV : TD :.........mmHg P :.....x/menit, , RR :.......x/menit, S:.......C
4. Kepala leher
Kepala :.............
Mata :.............
Hidung :.............
Mulut :.............
Telinga :.............
Leher :.............
Masalah khusus:.............
5. Dada :..............
Jantung :..............
Paru :..............
Payudara:.............
Puting susu :...............
Pengeluaran ASI:...............
Masalah khusus :.................
6. Abdomen
Involusi uterus
Fundus uterus: ............ kontraksi.................Posisi...................
Kandung kemih : penuh/tidak
Fungsi pencernaan
Masalah khusus:.................
7. Perineum dan Genital
Vagina: Integritas kulit….....Edema…...Memar......Hematom......
o Perineum: Utuh/Episotomi/Ruptur
o Tanda REEDA
R: kemerahan: ya/tidak
E: bengkak: ya/tidak
E: echimosis: ya/tidak
D: discharge: serum/pus/darah/tidak ada
A: approximate: baik/tidak
o Kebersihan :................................
o Lokhea :.......................................
o Jumlah :...................................
o Jenis/warna :...........................
o Konsistensi
o Bau
o Hemorrhoid: derajat……lokasi…….berapa lama….
nyeri: ya/tidak
Masalah khusus....................

2
IX. RIWAYAT KESEHATAN
a. Persepsi dan pemeliharaan Kesehatan
b. Nutrisi dan Metabolisme
1) Asupan nutrisi
 nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada
2) Asupan cairan
 cukup/ kurang
Masalah khusus : …………………………
c. Eliminasi
1) BAK
Kebiasaan BAK :
BAK saat ini ……………..............…….nyeri/tidak
2) BAB : kebiasaan BAB
BAB saat ini……………………………. Konstipasi: ya/tidak
d. Mobilisasi dan latihan
1) Tingkat mobilisasi:
2) Latihan/senam :
3) Masalah khusus :
e. Istirahat dan Tidur
Kebiasaan tidur : lama…..…jam, frekuensi………kali, pola tidur saat ini
…………………..
Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak
alokasi…………….,sifat……………, intensitas…………………

Keadaan Mental
a. Adaptasi psikologis :..............................................................
b. Penerimaan terhadap bayi:......................................................
c. Masalah khusus : ....................................................................

f. Hubungan-Peran
.................................................................................................

g. Seksualitas-Reproduksi
.................................................................................................

h. Stres dan Koping

.................................................................................................

i. Kepercayaan dan Nilai

.................................................................................................

X. PROFIL KELUARGA
............................................................................................................

XI. KELUARGA BERENCANA

............................................................................................................

3
XII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis
Hari/tanggal/jam Hasil Interpretasi
pemeriksaan

XIII. TERAPI YANG DIPEROLEH

Jenis Rute Indikasi
Hari/tanggal/jam Dosis
Terapi Pemberian Terapi

4
 ANALISA DATA

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ___________ / ______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : __________________

NO SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM

(DATA SUBYEKTIF & (PENYEBAB) (MASALAH)
OBYEKTIF)

5
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ___________ / ______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : __________________

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA

JELAS

6
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ______________________ / _______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : ________________________________

TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN RASIONALTINDAKAN TANDATANGAN

(DS & DO) (HASIL YANG KEPERAWATAN & NAMA JELAS
DIHARAPKAN & Meliputi : Tindakan Observatif,
KRITERIA EVALUASI) Tindakan Keperawatan Mandiri,
Pendidikan Kesehatan,
Kolaborasi, atau Pelaksanaan
Program Dokter

7
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ______________________ / _______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : ________________________________

NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

(RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)

8
9