FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Sri Kautsar

NIM : 092014020
Tempat Praktek : Pav. Sebetul
Tanggal : 18 Maret 2021
Pengkajian
Praktik : 15 Maret 2021

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (Inisial) : Ny. K
Umur : 26 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Khatolik
Suku : Flores
Pendidikan : SMP
Nama Suami : Tn. G
Umur Suami : 29 tahun
Alamat : Jl. Nusantara Km. 20
Pekerjaan : Wiraswasta
Diagnosa Medis : P2A0 Post SC hari ke-1 + LTP+BSC 1x + Partus tak maju
Tanggal Masuk RS : 17 Maret 2021

II. KELUHAN UTAMA

Nyeri skala 4, tidur tidak nyenyak karena terbangun untuk menyusui bayi

III. RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INI

a. Lama persalinan : 1 jam
b. Posisi fetus : Oblique kepala kiri
c. Tipe kelahiran : SC
d. Penggunaan analgetik dan anastesi : Keterolak
e. Masalah selama persalinan : Lilitan tali pusat, BSC 1 x

IV. KEADAAN PSIKOLOGI IBU

Keadaan psikologi Ny. K baik

V. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Ny. K pernah SC sebelumnya karena lilitan talipusat 5 tahun yang lalu

VI. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Hipertensi, TBC
Genogram
VII. RIWAYAT GINEKOLOGI
Menarche usia : 13 tahun
Siklus menstruasi : teratur
Karakteristik mens : Nyeri pada hari pertama dan kedua
G2P1A0
HPHT : Lupa
HPL :-
Keluhan selama kehamilan ini :
Trimester I : mual, muntah, pusing, lemah
Trimester II : mudah lelah, pusing
Trimester III : mudah lelah

VIII. DATA UMUM DAN PEMERIKSAAN FISIK SAAT INI

1. Status Obstretik: P2A1 bayi rawat gabung: ya
2. Keadaan umum : sedang BB : 80 kg, TB : 164cm,
kesadaran: composmentis
3. TTV : P : 79x/menit, BP : 110/70mmHg, R : 22x/menit, S:
36,3C
4. Kepala leher
Kepala : Benjolan (-)
Mata : Simetris, sklera an ikterik, konjutiva an anemis, palpebra
inferior bewarna gelap, menguap (+)
Hidung : Simetris, polip (-)
Mulut : Tonsilitis (-), stomatitis (-), mukosa bibir lembab,
sianosis (-)
Telinga : Simetris kiri dan kanan
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Masalah khusus : Gangguan pola tidur
5. Dada : Pengembangan dada simetris
Jantung : Ictus cordis tidak teraba, tidak ada bunyi S3 atau S4
Paru : Bunyi paru vesikuler
Payudara : Simetris, bengkak (-), keras (-), nyeri (-), kemerahan (-)
Puting susu : Menonjol
Pengeluaran ASI: Lancar
Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus
6. Abdomen
Involusi uterus
Fundus uterus : 2 jari dibawah pusat, kontraksi keras
Kandung kemih : Tidak
Fungsi pencernaan : Tidak ada masalah
Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus
7. Perineum dan Genital
Vagina : Integritas kulit lembab Edema (-)
o Perineum: Utuh
o Tanda REEDA
R: kemerahan: tidak
E: bengkak : tidak
E: echimosis : tidak
 D: discharge : darah(lokea rubra)
A: approximate: baik
o Kebersihan : kurang, Ny. K juga mengatakan belum
membersihkan tubuhnya, hanya di seka
menggunakan tisu basah
o Lokhea : rubra
o Jumlah : tidak banyak
o Jenis/warna : lokea rubra/merah kehitaman
o Konsistensi : agak kental
o Hemorrhoid : tidak ada
nyeri : tidak
Masalah khusus : tidak ada masalah khusus

IX. RIWAYAT KESEHATAN

a. Persepsi dan pemeliharaan Kesehatan
b. Nutrisi dan Metabolisme
1) Asupan nutrisi
 nafsu makan : baik
2) Asupan cairan
 cukup
Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus
c. Eliminasi
1) BAK
BAK saat ini tidak nyeri
2) BAB
Belum ada BAB
d. Mobilisasi dan latihan
1) Tingkat mobilisasi :
5 5
5 5

2) Latihan/senam : Mika miki 2 jam selesai SC, belajar duduk, berdiri

3) Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus
e. Istirahat dan kenyamanan
Kebiasaan tidur : Ny. K mengatakan tidur tidak nyenyak, kurang
tidur karena terbangun ketika anaknya menangis
Keluhan ketidaknyamanan : tdak tidur/gangguan pola tidur

Keadaan Mental
a. Adaptasi psikologis : Baik
b. Penerimaan terhadap bayi:
Baik, Ny. K bahagia bayi lahir dengan selamat
c. Masalah khusus : Tidak ada
masalah khusus

f. Hubungan-Peran
Hubungan peran baik terhadap suami, keluarga maupun teman dan tetangga.

g. Seksualitas-Reproduksi
 Organ reproduksi tidak ada masalah, Ny. K tampak penggunakan pempers,
darah (+) lokea rubra merah kehitaman

h. Stres dan Koping

Manajemen koping yang dilakukan Ny. K adalah relaksasi nafas dalam

i. Kepercayaan dan Nilai

Ny. K percaya Tuhan akan mempermudah segala urusan

X. KELUARGA BERENCANA
Riwayat KB pil dan KB suntik 3 bulan selama tiga tahun

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis
Hari/tanggal/jam Hasil Interpretasi
pemeriksaan
Senin/17-3-2021  Hemoglobin  11.4  13-16 gr%
 Leukosit  19.400  4000-10.000 mm3
 Eritosit  6.0  4-6 juta / mm3
 MCV  66  80-100 fL
 MCH  19  26-34 Pg
 MCHC  28  32-36 %
 Hematokrit  40  40-48 %
 Trombosit  293.000  150.000-450.000 mm3
 Laju endap  -  <10 mm/jam
darah
 Basofil  0  0-1%
 Eosinofil  1  1-6%
 Neutrofil  2  1-4%
stab
 Neutrofil  74  40-70%
segmen
 Limfosit  18  20-40
 Monosit  5  2-8%
 NLR  4.22  1-3.13

XII. TERAPI YANG DIPEROLEH

Rute Indikasi
Hari/tanggal Jenis Terapi Dosis
Pemberian Terapi
Kamis/18-03-
2021
 Cefarin 1 gr Iv  2x1g  Antibiotik
 Keterolak 30 iv  3 x 30  Analgetik
mg mg
 Ondansentro iv  3x4  Antimetik
n 4 mg mg
 Metamizole iv  3x1g  Analgetik
 1 gr

ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. K Ruangan / No. Bed : Pav. Sebetu kelas III / 3
Umur : 26 tahun Diagnosa Medis : P2A0 Post SC hari ke-1 +
LTP+BSC 1x + Partus tak
maju

NO SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM

(DATA SUBYEKTIF & (PENYEBAB) (MASALAH)
OBYEKTIF)
1. DS: Nyeri post op (SC) Defisit perawatan diri
- Ny. K juga mengatakan
belum membersihkan
tubuhnya, hanya di seka
menggunakan tisu basah
DO:
- Ny. K tampak berkeringat,
kebersihan kurang
- Ny. K tampak mengeluarkan
lochea rubra merah
kehitaman
- Ny. K tampak menggunakan
pempers
- Nyeri skala 4

2. DS : Lingkungan (suara Gangguan pola tidur

- Ny. K mengatakan pola tidur bayi)
saat ini tidur tidak nyenyak,
karena terbangun untuk
menyusui bayi
DO:
- Ny. K tampak mengantuk
- Palpebrae inferior bewarna
gelap
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. K Ruangan / No. Bed : Pav. Sebetul Kelas III / 3
Umur : 26 tahun Diagnosa Medis : P2A0 Post SC hari ke-1 +
LTP+BSC 1x + Partus tak
maju

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA

JELAS
1. Defisit perawatan diri berhubungan dengan nyeri post op (SC)
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Lingkungan (suara bayi)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. K Ruangan / No. Bed : Pav. Sebetul kelas III/ 3
Umur : 26 tahun Diagnosa Medis : P2A0 Post SC hari ke-1 + LTP+BSC 1x + Partus tak maju

TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN RASIONALTINDAKAN TANDATANGAN

(DS & DO) (HASIL YANG KEPERAWATAN & NAMA JELAS
DIHARAPKAN & Meliputi : Tindakan Observatif,
KRITERIA EVALUASI) Tindakan Keperawatan Mandiri,
Pendidikan Kesehatan,
Kolaborasi, atau Pelaksanaan
Program Dokter
18 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan - Monitor kemampuan klien - Melihat apakah klien
Maret berhubungan dengan nyeri tindakan keperawatan, untuk perawatan diri yang dapat melakukan
2021 post op (SC) diharapkan defisit mandiri. perawatan diri secara
perawatan diri teratasi - Bantu kebutuhan klien untuk mandiri
DS: dengan kriteria hasil: untuk kebersihan diri, - Membantu menjaga atau
- Ny. K juga mengatakan - Klien terbebas dari berpakaian, toileting dan merawat kebersihan
belum membersihkan bau badan - Sediakan bantuan sampai klien
tubuhnya, hanya di seka - Menyatakan klien mampu secara utuh - Membantu klien ketika
menggunakan tisu basah kenyamanan untuk melakukan self-care. klien tidak bisa
DO: terhadap - Ajarkan klien/ keluarga melakukan perawatan
- Ny. K tampak kemampuan untuk untuk mendorong mandiri
berkeringat, kebersihan melakukan ADLs kemandirian, untuk - Melatih kemandirian
kurang memberikan bantuan hanya klien dan keluarga
- Ny. K tampak jika pasien tidak mampu
mengeluarkan lochea untuk melakukannya.
rubra merah kehitaman
- Ny. K tampak
menggunakan pempers
- Nyeri skala 4
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. K Ruangan / No. Bed : Pav. Sebetul kelas III/ 3
Umur : 26 tahun Diagnosa Medis : P2A0 Post SC hari ke-1 + LTP+BSC 1x + Partus tak maju

TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN RASIONALTINDAKAN TANDATANGAN

(DS & DO) (HASIL YANG KEPERAWATAN & NAMA JELAS
DIHARAPKAN & Meliputi : Tindakan Observatif,
KRITERIA EVALUASI) Tindakan Keperawatan Mandiri,
Pendidikan Kesehatan,
Kolaborasi, atau Pelaksanaan
Program Dokter
18 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan - Determinasi efek-efek - Melihat obat yang
Maret berhubungan dengan tindakan keperawatan, medikasi terhadap pola tidur mengganggu pola tidur
2021 lingkungan (suara bayi) diharapkan gangguan - Jelaskan pentingnya tidur - Memberi pemahaman
DS : pola tidur teratasi yang adekuat tentang penting nya
- Ny. K mengatakan pola dengan kriteria hasil: - Ciptakan lingkungan yang istirahat (tidur)
tidur saat ini tidur tidak - Jumlah jam tidur nyaman - Memberi kenyamanan
nyenyak, karena dalam batas normal pada tidur
terbangun untuk - Pola tidur,kualitas
menyusui bayi dalam batas normal
DO: - Perasaan fresh
- Ny. K tampak mengantuk sesudah
- Palpebrae inferior tidur/istirahat
bewarna gelap - Mampu
mengidentifikasi
hal-hal yang
meningkatkan tidur
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. K Ruangan / No. Bed : Pav. Sebetul kelas III/ 3
Umur : 26 tahun Diagnosa Medis : P2A0 Post SC hari ke-1 + LTP+BSC 1x + Partus tak maju

NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

(RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
1. Kamis/18 Defisit perawatan diri - Memonitor kemampuan klien S:
Maret 2021 berhubungan dengan nyeri post untuk perawatan diri yang - Pasien mengatakan ingin mandi
op (SC) mandiri.
- Membantu kebutuhan klien O:
untuk untuk kebersihan diri, - Pasien pergi ke kamar mandi
berpakaian, toileting (mengantar ditemani suaminya
pasien ke kamar mandi) - Pempers diganti dengan
- Mengjarkan klien/ keluarga pemablut
untuk mendorong kemandirian, - Pasien tampak segar
untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu A:
untuk melakukannya. - Intervensi teratasi

P:
- Intervensi dihentikan

2. Kamis/18 Gangguan pola tidur - Memonitor kemampuan klien S:

Maret 2021 berhubungan dengan Determinasi efek-efek medikasi - Pasien mengatakan semalam
lingkungan (suara bayi) terhadap pola tidur
- Menjelaskan pentingnya tidur
yang adekuat
- Menciptakan lingkungan yang
nyaman
tidak bisa tidur karena bayi
menangis dan terbangun untuk
menyusui bayi
O:
- Pasien tampak paham
pentingnya istirahat
A:
- Intervensi teratasi
P:
- Intervensi dihentikan