- Trunk incuvation / Galant Refleks: Ketika pipinya disentuh, bayi bergerak

ke arah pipinya yang di sentuh

- Melangkah / Walking Refleks: Tidak dikaji
- Tendon Dalam / Deep Tendon refleks: Tidak dikaji
- Ekternal Menyilang / Crossed extension refleks: Ketika disentuh, kaki bayi
bayi tampakmenyilang
- Magnet Refleks: Tidak dikaji
- Babinski Refleks: Ketika diberi ransangan pada telapak kaki bayi, jempol
bayi mengarah ke atas dan jari kaki lainnya terbuka

J. INFOMASI PENUNJANG
Diagnosa Medik : BBLR
Pemeriksaan Diagnostik : Bilirubin total : 5.52 mg/dl

K. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1. Ds :-
Do:
 Terdapat Imaturitas sistem Pola nafas tidak
sianosis pada pernafasan efektif
tubuh bayi
 Saturasi O2: 93
 Terpasang O2 1
LPM
 RR : 60 x/menit
 Nadi : 132 x/menit
2. Ds :-
Fluktasi suhu Hipotermi
Do : lingkungan
 Suhu 36,2 0C
 Akral teraba dingin
 Perawatan bayi di
inkubator dengan suhu
34°C
3. Ds :-
Do:

 Kulit bayi tampak Hiperbilirubin Injuri

kekuningan di serebral
bagian kepala
hingga ekstremitas
 bawah
 Mata bayi ditutupi
kasa pada saat foto
therapy
 Hasil pemeriksaan
laboratorium diperoleh
bilirubin total 5.52
mg/dl dan biliribun
direk 1.75 mg/dl
 Sklera tampak ikterik

L. DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas sistem pernafasan
2. Hipotermi berhubungan dengan fluktasi suhu lingkungan
3. Resiko injuri berhubungan hiperbilirubin
M. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Pada (MR. )

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif Kriteria Hasil : 1. Posisikan pasien untuk 1. Memaksimalkan ventilasi
berhubungan dengan memaksimalkan ventilasi 2. Melihat ada suara tambahan
imaturitas sistem 1. Mendemonstrasikan
2. Auskultasi suara nafas, 3. Melihat tanda-tanda hipoksia
pernafasan batuk efektif dan suara
catat adanya suara 4. Tidak ada sumbatan yang
nafas yang bersih, tidak
tambahan. menghalangi jalan nafas
ada sianosis dan dyspneu
3. Monitor respirasi dan status 5. Melihat aliran oksigen
(mampu mengeluarkan
O2 6. Memaksimalkan ventilasi
sputum, mampu bernafas
4. Pertahankan jalan nafas 7. Melihat status hemodinamik
dengan mudah, tidak ada
yang paten 8. Melihat tanda-tanda dipsnea
pursed lips)
5. Monitor aliran oksigen 9. Melihat suara paru abnormal
2. Menunjukkan jalan nafas
6. Pertahankan posisi 10. Melihat tanda-tanda dipsnea
yang paten (klien tidak
pasien 11. Melihat tanda-tanda syok
merasa tercekik, irama
7. Monitor , nadi, suhu, dan 12. Melihat tanda-tanda syok
nafas, frekuensi
RR 13. Melihat tanda-tanda syok
pernafasan dalam
8. Monitor frekuensi dan 14. Menghangatkan bayi
rentang normal, tidak
irama pernafasan
ada suara nafas
9. Monitor suara paru
abnormal)
10. Monitor pola pernapasan
3. Tanda Tanda vital dalam
abnormal
rentang normal (tekanan
11. Monitor suhu, warna,
darah, nadi, pernafasan)

2. Hipotermi berhubungan Kriteria Hasil :
1. Suhu tubuh dalam rentang
dengan fluktasi suhu normal
2. Nadi dan RR dalam
lingkungan
rentang normal
dan kelembaban kulit
12. Monitor sianosis perifer
13. Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
14. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
15. Penerapan develoment care
1. Monitor suhu minimal tiap 1. Melihat jika terjadinya
2 jam hipotermi
2. Rencanakan monitoring 2. Melihat perkembangan suhu
bayi
suhu secara kontinyu
3. Memantau status hemodinamik
3. Monitor TD, nadi, dan RR 4. Memantau tanda-tanda syok
4. Monitor warna dan suhu 5. Mempertahankan suhu tubuh
kulit 6. Membantu nutrisi bayi
5. Monitor tanda-tanda 7. Mencegah hipotermia
hipertermi dan hipotermi 8. Menghangatkan bayi
9. Memantau tanda-tanda syok
6. Tingkatkan intake cairan
10. Memantau jika terjadi dipsnea
dan nutrisi dan apnea
7. Selimuti pasien untuk 11. Melihat penyebab tanda-tandal
mencegah hilangnya abnormal
kehangatan tubuh
8. Penerapan develoment
care
 9. Monitor sianosis perifer
10. Monitor pola pernafasan
abnormal
11. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
3. Resiko injuri Kriteria Hasil: 1. Pasang foto therapy dan eye 1. Menurunkan kadar
1. Pasang foto therapy protector bilirubin dan mencegah
berhubungan 2. Ukur tanda tanda vital
dan eye protector cahaya masuk ke mata
hiperbilirubin 3. Jaga kehangatan bayi
2. Ukur tanda tanda vital 4. Beri minum sesuai 2. Memantau status
Jaga kehangatan bayi kebutuhan hemodinamik
Beri minum sesuai 5. Pantau intake output 3. Mempertahankan suhu
kebutuhan 6. Cek kembali kadar bilirubin tubuh bayi
3. Pantau intake output 4. Mempertahankan status
hemodinamik
5. Melihat pemasukan dan
pengeluaran cairan tubuh
pada bayi
6. Memantau kadar bilirubin
hingga dalam batas normal
N. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/tanggal: Selasa/ 9 Februari 2021

Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

20.00 Pola nafas tidak efektif 1. Memposisikan bayi dengan dengan cara S:-
berhubungan dengan mengatur kepala sedikit di ekstensi
imaturitas sistem O:
menggunakan kain bedong 15o Bayi masih tampak sesak
pernafasan
2. Memonitor suplai O2 yang terpasang di Bayi terpasang O2 1 liter
daerah hidung dengan nasal kanul. Bayi terpasang CPAP dengan fi02 :
Pemberian O2 1 liter 21 dan PEEP : 5 mmhg
3. Memantau saturasi O2 di layar monitor Saturasi O2 : 93 % Suhu : 36,20C
RR : 58 x/menit Nadi : 132 x/menit
dengan SPO2 93 %
4. Mempertahankan posisi nyaman pasien A : Pola nafas tidak efektif
dengan pemasangan nesting yang
menggunakan kain gulung yang di P : Intervensi dilanjutkan
letakkan melingkari bayi.
5. Memonitor ttv pasien dengan cara
mengukur suhu (36,20C), menghitung
frekuensi nadi (132 x/i), dan menghitung
frekuensi pernafasan bayi (58 x/i
6. Memonitor sianosis perifer pada bayi
dengan cara menekan tumit bayi
didapatkan CRT > 2 detik.
7. Melakukan penerapan development care
dengan menciptakan suasana tenang
 dengan mengurangi suara dan berbicara
seperlunya saja, serta memonitor
perubahan fisiologis dan perilaku bayi
selama melakukan prosedur tindakan
seperti penggantian popok bayi yang
didapatkan
8. bayi tampak tenang.
20.10 Hipotermi berhubungan 1. Mengobservasi suhu/jam (suhu: 36,2 ) S: -
2. Memonitor nadi dengan melihat di layar O:
dengan fluktasi suhu monitor dan menghitung pernafasan bayi Bayi masih dalam inkubator dengan
dengan cara meletakkan stetoskop suhu 34°C
lingkungan S: 36,30c
didekat dada bayi (nadi : 132 x/i, RR :
58 x/i) Akral teraba dingin
3. Memberi susu untuk nutrisi bayi melalui
OGT setiap 3 jam A: Masalah belum teratasi
4. Membungkus badan bayi dengan plastik
5. Memasang nesting dengan menggunakan P: intervensi dilanjutkan
kain gulung yang di letakkan melingkari
bayi
20.20 Resiko injuri berhubungan 1. Memasang foto therapy dan menutup S: -
hiperbilirubin mata bayi saat foto therapy untuk O:
melindungi mata bayi kulit bayi tampak kekuningan
2. Mngukur tanda tanda vital bayi dengan dibagian kepala hingga ekstremitas
data, nadi : 146 x/i, suhu : 36,2 o C, RR : bawah
61 x/ menit mata bayi ditutupi kasa pada saat foto
3. Menjaga kehangatan bayi dengan teraphy
memperhatikan suhu di incubator hasil pemeriksaan labor diperoleh
 dan memperhatikan nesting bilirubin total 5.52 mg/dl dan
4. Memberi minum (susu) sesuai kebutuhan biliribun direk 1.75 mg/dl
yang telah di instksikan oleh dokter sklera tampak ikterik
5. Memantau pemasukan cairan dengan
cara menghitung jumlah susu yang di A: ikterik neonatorum
masukkan, dan menghitung jumlah P: intervensi dilanjutkan oleh dinas pagi
pengeluaaran caian dengan cara
menimbang popok bayi setiap
diganti mengcek kadar bilirubin bayi
Hari/tanggal: Rabu/ 10 Februari 2021

Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

20.00 Pola nafas tidak efektif 1. Memposisikan bayi dengan dengan cara S:-
berhubungan dengan mengatur kepala sedikit di
imaturitas sistem O:
ekstensi menggunakan Bayi terlihat tidak sesak
pernafasan o
kain bedong 15 Tidak ada terdapat sianosis di tubuh
2. Memonitor suplai O2 yang terpasang di bayi
daerah hidung dengan nasal kanul. O2 masih terpasang ½ liter
Pemberian O2 1/2 liter Saturasi O2 : 98 %
3. Memantau CPAP dengan cara melihat RR : 40 x/menit
layar monitor untuk kepatenan jalan Nadi : 139 x/menit Tidak terjadi
cyanosis
nafas bayi. A: Masalah teratasi
4. Memantau saturasi O2 di layar monitor P: intervensi dihentikan
dengan SPO2 98%
5. Mempertahankanposisi nyaman pasien
dengan pemasangan nesting yang
menggunakan kain gulung yang di
letakkan melingkari bayi.
6. Memonitor ttv pasien dengan cara
mengukur suhu (36,70C) menghitung
frekuensi nadi (139 x/i) dan menghitung
frekuensi pernafasan bayi (40 x/i)
7. Memonitor sianosis perifer pada bayi
dengan cara menekan tumit didapatkan
 CRT selama < 2 detik
8. Melakukan penerapan development
care dengan menciptakan suasana tenang
dengan mengurangi suara, dan
memonitor perubahan fisiologis dan
perilaku bayi selama melakukan
prosedur
20.10 Hipotermi berhubungan 1. Mengobservasi suhu/ 2jam (s : 36,7oC) S: -
dengan fluktasi suhu 2. Memonitor nadi dengan melihat di O:
layar monitor dan menghitung Bayi masih dalam
lingkungan inkubator
pernafasan bayi dengan cara meletakkan
stetoskop didekat dada bayi Nadi: 139 x/menit
3. Memberi susu untuk nutrisi bayi melalui RR : 40 x/menit
OGT setiap 3 jam Akral teraba hangat
4. Memasang nesting dengan menggunakan S: 36,70c
kain gulung yang di letakkan A: Masalah teratasi
melingkari bayi P: Intervensi dihentikan
20.20 Resiko injuri berhubungan 1. Memasang foto therapy dan menutup S:
hiperbilirubin mata bayi saat foto therapy untuk
O:
melindungi mata bayi Hasil pemeriksaan bilirubin
2. Mengukur tanda tanda vital bayi dengan mendekati dalam batas normal
data, nadi : 139 x/i, suhu : 36,7 o C, RR : Warna kulit kuning mulai berkurang
40 x/ menit nadi : 139 x/i,
3. Menjaga kehangatan bayi dengan suhu: 36,7 o C
memperhatikan suhu di incubator dan RR : 40 x/ menit
 memperhatikan nesting
Sklera ikterik mulai berkurang
4. Memberi minum (susu) sesuai kebutuhan
A: ikterik neonatorum
yang telah di instksikan oleh dokter
P: Intervensi dilanjutkan
5. Memantau pemasukan cairan dengan
cara menghitung jumlah susu yang di
masukkan, dan menghitung jumlah
pengeluaaran caian dengan cara
menimbang popok bayi setiap diganti
mengcek kadar bilirubin bayi
Hari/tanggal: Jum’at/ 12 Februari 2021

Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

11.20 Resiko injuri berhubungan 1. Memasang foto therapy dan menutup S:
hiperbilirubin mata bayi saat foto therapy untuk
O:
melindungi mata bayi Hasil pemeriksaan bilirubin dalam
2. Mngukur tanda tanda vital bayi dengan batas normal
data, nadi : 138 x/i, suhu : 36,6 o C, RR : Warna kulit kuning sudah hilang
62 x/ menit Nadi : 134 x/menit
3. Menjaga kehangatan bayi dengan Suhu : 36,8 oC
memperhatikan suhu di incubator RR : 62 x/menit
dan memperhatikan nesting
A: ikterik neonatorum teratasi
4. Memberi minum (susu) sesuai kebutuhan
yang telah di instksikan oleh dokter P: Intervensi dihentikan
5. Memantau pemasukan cairan dengan
cara menghitung jumlah susu yang di
masukkan, dan menghitung jumlah
pengeluaaran caian dengan cara
menimbang popok bayi setiap diganti