RM

FORMULIR REKONSILIASI OBAT

TANGGAL MASUK: ALAMAT:
JAM: ALERGI OBAT: YA/TIDAK..............................................
DILANJUTKAN
BERAPA
ATURAN LAMA SAAT TERAPI DI RS PARAF PARAF
NO NAMA OBAT & DOSIS JML RUTE TANGGAL DIRAWAT
PAKAI (ΣHARI) DOKTER FARMASI
YA TIDAK

Ket: Lembar Rangkap Tiga (3):

1. Rekam Medis
2. Farmasi
3. Pasien

Rev