PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI NO.05 DURIAN SAMBAS
Jl. Gusti Hamzah Kecamatan Sambas
KABUPATEN SAMBAS – KALIMANTAN BARAT
NSS: 110160105005 Tlp ( 0562) 392049 Kode Pos 74000

Sambas, 20 Oktober 2016

Nomor : /SDN05/2016
Perihal : Pesanan

Kepada Yth.
Pimpinan CV BINA ANEKA KARYA
di Sambas

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan pemesanan belanja keperluan sekolah berupa rak buku
perpustakaan dalam rangka pengembangan standar sarana dan prasarana sekolah. Adapun barang
pesanan sebagai berikut:
No Jenis Barang Volume Satuan
1. Rak Buku Perpustakaan 1 Buah

Demikian surat ini dibuat, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Plt. Kepala SDN 05 Durian

Sa’adah, S.Pd.SD.
NIP 19651224 198502 2 001
 CV. BINA ANEKA KARYA
Jalan Panji Anom, Desa Durian, Sambas – Kalimantan Barat

SURAT TAGIHAN

Kepada Yth.

Kepala SDN 05 Durian

di Sambas

Bersama ini kami mengajukan surat tagihan belanja keperluan sekolah berupa rak buku

perpustakaan dalam rangka pengembangan standar sarana dan prasana , sesuai pesanan

Nomor : /SDN05/2016 , tanggal Oktober 2016 sebagai berikut:

No Jenis Barang Volume Satuan Harga Jumlah

Satuan (Rp)
1. Rak Buku Perpustakaan 1 Buah 850.000 Rp. 850.000

Jumlah Rp. 850.000

Sambas, Oktober 2016

Hormat Kami,

H. ALFIAN HAIRI, S.E.

 KWITANSI

Nomor :
Telah terima dari : Kepala Sekolah Dasar Negeri 05 Durian Sambas
Banyaknya uang :
Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk keperluan : Belanja keperluan sekolah berupa rak buku perpustakaan dalam rangka
pengembangan standar sarana dan prasarana pada kegiatan BOS tahun
anggaran 2016.

Jumlah Rp.
850.000,-

Sambas, Oktober 2016

Yang Menerima

H. ALFIAN HAIRI, S.E.

Disetujui, Lunas Dibayar

Plt. Kepala SDN 05 Durian Dibukukan Oleh Bendahara,

Tanggal : Oktober 2016

Sa’adah, S.Pd.SD. Pahrian, A.Ma.Pd.
NIP 19651224 198502 2 001 No. BKU : /BOS/2016 NIP 19610308 198501 1 003
 CV. BINA ANEKA KARYA
Jalan Panji Anom, Desa Durian, Sambas – Kalimantan Barat

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Pada hari ini tanggal bulan Oktober tahun dua
ribu enam belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
I. Nama : H. ALFIAN HAIRI, S.E.
Jabatan : PIMPINAN
Alamat : Jalan Panji Anom, Desa Durian, Sambas.
Dalam hal ini sebagai PIHAK PERTAMA atau yang menyerahkan barang

II. Nama : FAZRI APRIZAL, S.Pd.

Jabatan : Guru SDN 5 Durian selaku penyimpan barang
SDN 5 Durian Kecamatan Sambas
Dalam hal ini sebagai PIHAK KEDUA atau yang menerima barang

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang berupa rak buku perpustakaan dalam rangka
pengembangan standar sarana dan prasarana pada kegiatan BOS tahun anggaran 2016, kepada
PIHAK KEDUA barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan cukup, dengan rincian
sebagai berikut :

No Jenis Barang Volume Satuan KET

1. Rak Buku Perpustakaan 1 Buah Baik

Demikian berita acara penerimaan barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Penyimpan Barang CV. Bina Aneka Karya

FAZRI APRIZAL, S.Pd H. ALFIAN HAIRI, S.E.

Plt. Kepala SDN 05 Durian

Sa’adah, S.Pd.SD.
NIP 19651224 198502 2 001