PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI NO.05 DURIAN SAMBAS
Jl. Gusti Hamzah Kecamatan Sambas
KABUPATEN SAMBAS – KALIMANTAN BARAT
NSS: 110160105005 Tlp ( 0562) 392049 Kode Pos 74000

Sambas, 2019

Nomor : / SDN 05 / 2019

Perihal : Pesanan

Kepada Yth.
Pimpinan Toko Hawai
di Sambas

Bersama ini kami mengajukan pesanan belanja alat kebersihan untuk kegiatan pengembangan
standar sarana dan prasarana, bantuan operasional sekolah tahun anggaran 2019. Adapun barang
yang dipesan sebagai berikut :

No Jenis Barang Volume Satuan

1. Sabun pentol handwash pompa 9 Buah
2. Vixal 800 ml 12 Buah
3. Wipol 6 Buah
4. Slabar Dragon 10 Buah
5. Sapu Nagato 10 Buah

Hormat Kami,
Kepala SDN 05 Durian

Sa’adah, S.Pd.SD.
NIP 19651224 198502 2 001
 TOKO HAWAI
JALAN HASAN SALEH NO. 63 SAMBAS

SURAT TAGIHAN

Perihal : Surat Tagihan Barang

Kepada Yth.
Kepala SDN 05 Durian
di Sambas

Dengan hormat, bersama ini kami mengajukan surat tagihan belanja alat kebersihan sesuai surat
pesanan barang untuk kegiatan pengembangan standar sarana dan prasarana, bantuan operasional
sekolah tahun anggaran 2019.
Nomor : / SDN 05 / 2019 , tanggal 2019 sebagai berikut:

No Jenis Barang Volume Satuan Satuan Harga JUMLAH (Rp)

(Rp.)
1. Sabun pentol handwash 9 Buah 15.000 Rp. 135.000
pompa
2. Vixal 800 ml 12 Buah 20.000 Rp. 240.000
3. Wipol 6 Buah 25.000 Rp. 150.000
4. Slabar Dragon 10 Buah 25.000 Rp. 250.000
5. Sapu Nagato 10 Buah 22.000 Rp. 220.000
JUMLAH Rp. 995.000

Demikian surat tagihan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Sambas, 2019
Pimpinan Toko Hawai

RUDIANTO
 KWITANSI

Nomor : / BOS / 2019

Telah terima dari : Kepala Sekolah Dasar Negeri 05 Durian Sambas
Banyaknya uang :
Sembilan Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk keperluan : Pembayaran belanja alat kebersihan dalam rangka kegiatan

pengembangan standar Sarana dan prasarana, bantuan operasional
sekolah
tahun anggaran 2019.

Jumlah Rp.
995.000,-

Sambas, 2019
Yang Menerima

RUDIANTO

Disetujui, LunasDibayar
Kepala SDN 05 Durian Dibukukan Oleh Bendahara,

Tanggal : 2019
Sa’adah, S.Pd.SD. Pahrian, A.Ma.Pd.
NIP 19651224 198502 2 001 No. BKU : / BOS / 2019 NIP 19610308 198501 1 003
 TOKO HAWAI
JALAN HASAN SALEH NO. 63 SAMBAS

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Pada hari ini tanggal bulan tahun dua
ribu Sembilan belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
I. Nama : RUDIANTO
Jabatan : PIMPINAN
Alamat : Jalan Hasan Saleh No. 63 Sambas
Dalam hal ini sebagai PIHAK PERTAMA atau yang menyerahkan barang
II. Nama : FAZRI APRIZAL, S.Pd
Jabatan : Guru SDN 5 Durian selaku penyimpan barang
SDN 5 Durian Kecamatan Sambas
Dalam hal ini sebagai PIHAK KEDUA atau yang menerima barang

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang berupa alat kebersihan, untuk kegiatan
pengembangan standar sarana dan prasarana, bantuan operasional sekolah tahun anggaran 2019,
kepada PIHAK KEDUA barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan cukup, dengan
rincian sebagai berikut :
No Jenis Barang Banyaknya Satuan KET

1. Sabun pentol handwash pompa 9 Buah Baik

2. Vixal 800 ml 12 Buah Baik

3. Wipol 6 Buah Baik

4. Slabar Dragon 10 Buah Baik

5. Sapu Nagato 10 Buah Baik

Demikian berita acara penerimaan barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Penyimpan Barang Pimpinan Toko Hawai

FAZRI APRIZAL, S.Pd RUDIANTO

Kepala SDN 05 Durian

Sa’adah, S.Pd.SD.
NIP 19651224 198502 2 001