PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI NO.05 DURIAN SAMBAS
Jl. Gusti Hamzah Kecamatan Sambas
KABUPATEN SAMBAS – KALIMANTAN BARAT
NSS: 110160105005 Tlp ( 0562) 392049 Kode Pos 74000

Sambas, 2019

Nomor : / SDN 05 / 2019

Perihal : Pesanan

Kepada Yth.
Pimpinan Toko Anisa Garden
di Sambas

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan pemesanan belanja pot bunga untuk taman sekolah dalam rangka
pengembangan standar sarana dan prasarana sekolah. melalui kegiatan bantuan operasional
sekolah tahun 2019. Adapun barang pesanan sebagai berikut:

No Jenis Barang Volume Satuan

1. Pot Bunga 4 Buah

Demikian surat ini dibuat, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala SDN 05 Durian

Sa’adah, S.Pd.SD.
NIP 19651224 198502 2 001
 TOKO ANISA GARDEN

Jalan Syafiuddin Sambas

SURAT TAGIHAN

Kepada Yth.

Kepala SDN 05 Durian

di Sambas

Bersama ini kami mengajukan surat tagihan belanja pot bunga untuk taman sekolah dalam
rangka pengembangan standar sarana dan prasarana sekolah melalui kegiatan bantuan
operasional sekolah tahun 2019, sesuai pesanan
Nomor : / SDN 05 / 2019 , tanggal 2019 sebagai berikut:

No Jenis Barang Volume Satuan Satuan Harga JUMLAH (Rp)

(Rp.)
1. Pot Bunga 4 Buah 80.000 Rp. 320.000
JUMLAH Rp. 320.000

Sambas, 2019
Hormat Kami,

…………………......
 KWITANSI

Nomor : / BOS / 2019

Telah terima dari : Kepala Sekolah Dasar Negeri 05 Durian Sambas
Banyaknya uang :
Tiga Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Untuk keperluan : Pembayaran belanja pot bunga untuk taman sekolah dalam rangka
pengembangan standar sarana dan prasarana sekolah melalui kegiatan
bantuan operasional sekolah tahun 2019.

Jumlah Rp.
320.000,-

Sambas, 2019
Yang Menerima

…………………………

Disetujui, Lunas Dibayar,

Kepala SDN 05 Durian Dibukukan Bendahara BOS

Tanggal :
Sa’adah, S.Pd.SD. 2019 Pahrian, A.Ma.Pd.
NIP 19651224 198502 2 001 NIP 19610308 198501 1 003
No. BKU : / BOS / 2019
 TOKO ANISA GARDEN

Jalan Syafiuddin Sambas

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Pada hari ini tanggal bulan tahun dua
ribu sembilan belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
I. Nama : .............................
Jabatan : PIMPINAN
Alamat : Jalan Syafiuddin Sambas
Dalam hal ini sebagai PIHAK PERTAMA atau yang menyerahkan barang

II. Nama : FAZRI APRIZAL, S.Pd.

Jabatan : Guru SDN 5 Durian selaku penyimpan barang
SDN 5 Durian Kecamatan Sambas
Dalam hal ini sebagai PIHAK KEDUA atau yang menerima barang

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang belanja pot bunga untuk taman sekolah dalam
rangka pengembangan standar sarana dan prasarana sekolah melalui kegiatan bantuan
operasional sekolah tahun 2019, kepada PIHAK KEDUA barang tersebut telah diterima dalam
keadaan baik dan cukup, dengan rincian sebagai berikut :

No Jenis Barang Volume Satuan KET

1. Pot Bunga 4 Buah Baik

Demikian berita acara penerimaan barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Penyimpan Barang Pimpinan

FAZRI APRIZAL, S.Pd …………….

Kepala SDN 05 Durian

Sa’adah, S.Pd.SD.
NIP 19651224 198502 2 001