`

UNTUK SEKOLAH
NEGERI / SWASTA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAN PRESTASI 100% /

PENYELESAIAN HASIL PEKERJAAN
PEMBANGUNAN SARANA AIR BERSIH DAN SANITARY SD
SD NEGERI 40 TALANG UBI
KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
ANGGARAN 2019

Nomor :421/ /SDN 40. TU/2019

Pada hari ini ...........…… tanggal ................. bulan ................ tahun ................., yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. HARIS MUNANDAR. S.Pd, Fis, M.Si (Pejabat PPHP);

2. IRWAN, S.IP ( PPTK);
3. NASUTION, ST.MT ( Konsultan Pengawas Kegiatan);

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir,
nomor 027/153/KPTS/DISDIK-I/2018 tanggal 26 Februari 2018 tentang Pembentukan Panitia Penerima
Hasil Pekerjaan (PPHP) dalam Kegiatan pada Dinas Pendidikan Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir
Tahun Anggaran 2018, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Pendidikan Kabupaten
Penukal Abab Lematang Ilir.

Secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan pekerjaan Pembangunan Sarana Air Bersih dan
Sanitary SD Negeri 40 Talang Ubi , yang hasil pelaksanaan pembangunansarana air bersih dan
sanitary SD di lokasi seperti tertuang pada pernyataan sebagai berikut :

Kami telah melaksanakan pemeriksaan pekerjaan tersebut dan menyatakan bahwa kemajuan
Pembangunan Sarana Air Bersih dan Sanitary SD NEGERI 40 TALANG UBI, yang sumber
pendanaannya dari Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun Anggaran 2019 telah mencapai 100% (seratus
persen).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Pembangunan Sarana Air Bersih dan Sanitary SD
NEGERI 40 TALANG UBI ini dibuat dengan sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap dan dilampiri laporan
kemajuan pekerjaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Konsultan Pengawas Pejabat (PPHP) :

NASUTION, ST.MT HARIS MUNANDAR. S.Pd, Fis, M.Si

NIP. 19670219 199203 1 002
j

Pejabat Pelaksana Teknis Kepala SDN 40 Talang Ubi

Kegiatan Penanggung Jawab Kegiatan

IRWAN, S.IP NINING SUMARNI, S.Pd, SD

NIP. 19640416 199203 2 006 NIP. 19631123 198406 2 002
Disetujui,
Pejabat Pembuat Komitmen

BOBBY SETIAWAN, S.Sos

NIP. 19800917 200903 1003
 BERITA ACARA SERAH
TERIMA PEKERJAAN
HASIL PEMBANGUNAN SARANA AIR BERSIH DAN SANITARY SD
SD NEGERI 40 TALANG UBI
TAHUN ANGGARAN 2019

Nomor : 421/ /SDN40.TU/2019

Pada hari ini ............. tanggal ....... bulan ........... tahun.............. yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Nining Sumarni, S.Pd, SD

NIP : 19631123 198406 2 002
Jabatan : Kepala SD Negeri 40 Talang Ubi selaku Penanggung jawab pekerjaan pembangunan
Sarana Air Bersih dan Sanitary
Alamat : Desa Benuang Kec. Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selajutnya disebut PIHAK KESATU;

2. Nama : Bobby Setiawan, S.Sos

NIP : 19800917 2009031003
Jabatan : Kasubag Keuangan & Perencanaan Dinas Pendidikan Kabupaten Penukal Abab
Lematang Ilir
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Jl. Arun Samping Koramil Talang Ubi Pendopo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;

Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Swakelola Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Pendidikan untuk pekerjaan
Pembangunan Sarana Air Bersih dan Sanitary SD Negeri 40 Talang Ubi Nomor :
420/09/SP/DAK.SD/DISDIK/2019 tanggal 27 April 2018 antara Pejabat Pembuat Komitmen, Bidang
Sekolah Dasar Dinas Pendidikan Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir dengan Kepala SD Negeri
40 Talang Ubi.

2. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan Prestasi 100% / Penyelesaian Hasil Pekerjaan
Pembangunan Sarana Air Bersih dan Sanitary SD Negeri 40 Talang Ubi nomor 421/ /SDN 40.
TU/2019 tanggal ….. bulan 2019

Kedua belah pihak bersepakat mengadakan serah terima Pekerjaan Pembangunan Sarana Air Bersih
dan Sanitary SD Negeri 40 Talang Ubi dengan uraian sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan
PIHAK KESATU berupa pekerjaan Pembangunan Sarana Air Bersih dan Sanitary SD Negeri 40
Talang Ubi seperti dalam lampiran berita acara ini.

2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan dari PIHAK KESATU dalam keadaan baik.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Pembangunan Sarana Air Bersih dan Sanitary SD Negeri
40 Talang Ubi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

BOBBY SETIAWAN, S.Sos NINING SUMARNI, S.Pd, SD

NIP. 19800917 2009031003 NIP. 19631123 198406 2 002
 UNTUK SEKOLAH
NEGERI / SWASTA

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

HASIL PEMBANGUNAN SARANA AIR BERSIH DAN SANITARY SD
SD NEGERI 40 TALANG UBI
TAHUN ANGGARAN 2019

Nomor : 420/ /DISDIK-II/2019

Pada hari ini ............. tanggal ....... bulan ........... tahun.............. yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Bobby Setiawan, S.Sos

NIP : 19800917 2009031003
Jabatan : Kasubag Keuangan & Perencanaan Dinas Pendidikan Kabupaten Penukal Abab
Lematang Ilir
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Alamat : Jl. Arun Samping Koramil Talang Ubi Pendopo

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU;

2. Nama : KAMRIADI, S.Pd.M.Si

NIP : 19700817 199703 1 007
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir
selaku Kuasa Pengguna Anggaran

Alamat : Jl. Arun Samping Koramil Talang Ubi Pendopo

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;

Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Swakelola Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Pendidikan untuk pekerjaan
Pembangunan Sarana Air Bersih dan Sanitary SD Negeri 40 Talang Ubi Nomor
420/09/SP/DAK/DISDIK/2018 tanggal 27 April 2018. antara Pejabat Pembuat Komitmen, Bidang
Sekolah Dasar Dinas Pendidikan Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir dengan Kepala SD Negeri
40 Talang Ubi.

2. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan Prestasi 100% / Penyelesaian hasil Pekerjaan
Pembangunan Sarana Air Bersih dan Sanitary SD Negeri 40 Talang Ubi nomor : 421/ /SDN 40.
TU/2019 tanggal …… Bulan 2019.

3. Berita Acara Serah Terima dari Kepala Sekolah ke Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Nomor 421/
/SDN40.TU/2019 tanggal........Bulan 2019

Kedua belah pihak bersepakat mengadakan serah terima pekejaan Pembangunan Sarana Air Bersih dan
Sanitary. SD Negeri 40 Talang Ubi dengan uraian sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan
PIHAK KESATU berupa pekerjaan Pembangunan Sarana Air Bersih dan Sanitary SD Negeri 40
Talang Ubi.

2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan tersebut dalam keadaan baik dan selanjutnya PIHAK KEDUA
akan mencatatkan dalam buku inventaris aset pemerintah Kabupaten sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Serah Terima pekerjaan Pembangunan Sarana Air Bersih dan Sanitary SD Negeri
40 Talang Ubi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Kamriadi, S.Pd, M.Si Bobby Setiawan, S.Sos

NIP. 19700817 199703 1 007 NIP. 19800917 2009031003
 UNTUK SEKOLAH
NEGERI / SWASTA

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEMANFAATAN ASET

HASIL PEMBANGUNAN SARANA AIR BERSIH DAN SANITARY SD
SD NEGERI 40 TALANG UBI
TAHUN ANGGARAN 2019

Nomor : 420/ /DISDIK-II/2018

Pada hari ini ............. tanggal ....... bulan ........... tahun.............. yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Kamriadi, S.Pd, M.Si

NIP : 19700817 199703 1 007
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir
selaku Kuasa Pengguna Anggaran ( PA )

Alamat : Jl. Aru Simpang Koramil Kec. Talang Ubi Kab. Penukal Abab Lematang Ilir
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selajutnya disebut PIHAK KESATU;

2. Nama : Nining Sumarni, S.Pd, SD

NIP : 19631123 198406 2 002
Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri 40 Talang Ubi
Alamat : Desa Benuang Kec. Talang Ubi Kab. Penukal Abab Lematang Ilir Dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;

Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Swakelola Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Pendidikan untuk pekerjaan
Pembangunan Sarana Air Bersih dan Sanitary SD Negeri 40 Talang Ubi Nomor
420/09/SP/DAK.SMP/DISDIK/2018 tanggal 27 April 2018. antara Pejabat Pembuat Komitmen,
Bidang Sekolah Dasar Dinas Pendidikan Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir dengan Kepala SD
Negeri 40 Talang Ubi.
2. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan Prestasi 100% / Penyelesaian Hasil Pekerjaan
Pembangunan Sarana Air Bersih dan Sanitary SD Negeri 40 Talang Ubi nomor : 421/
/SDN40.TU?2019 tanggal ........Bulan 2019
3. Berita Acara Serah Terima pekerjaan dari Kepala Sekolah ke Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Nomor: 421/ /SDN40.TU/2019 tanggal.......Bulan 20019.
4. Berita Acara Serah Terima pekerjaan dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) ke Pejabat Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA) Dinas Pendidikan Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir Nomor : 420/
/……………...........…… tanggal…………................

Kedua Belah Pihak bersepakat mengadakan Serah Terima Pemanfaatan Aset Pembangunan Sarana Air
Bersih dan Sanitary SD Negeri 40 Talang Ubi Tahun Anggaran 2019 dengan ketentuan sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU menyerahkan pekerjaan tersebut di atas kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima dengan baik atas penyerahan pekerjaan yang dikelola oleh PIHAK KESATU.

2. Bahwa serah terima tersebut dilaksanakan oleh pihak masing-masing untuk dicatat sebagai
penambah asset SD Negeri 40 Talang Ubi guna dimanfaatkan semaksimal mungkin.

3. PIHAK KEDUA menerima penyerahan tersebut dalam keadaan baik dan selanjutnya PIHAK KEDUA
akan mencatatkan dalam buku inventaris aset SD Negeri 40 Talang Ubi sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pemanfaatan Aset Pembangunan Sarana Air Bersih dan Sanitary
SD Negeri 40 Talang Ubi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Nining Sumarni, S.Pd, SD Kamriadi, S.Pd, M.Si

NIP.19631123 198406 2 002 NIP. 19700817 199703 1 007