PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI NO.05 DURIAN SAMBAS
Jl. Gusti Hamzah Kecamatan Sambas
KABUPATEN SAMBAS – KALIMANTAN BARAT
NSS: 110160105005 Tlp ( 0562) 392049 Kode Pos 74000

Sambas, 2019

Nomor : / SDN 05 / 2019

Perihal : Pesanan

Kepada Yth.
Pimpinan Toko Althood Shop
di Sambas

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan pemesanan belanja pakaian dokter kecil untuk pengembangan
standar sarana dan prasarana sekolah. melalui kegiatan bantuan operasional sekolah tahun 2019.
Adapun barang pesanan sebagai berikut:

No Jenis Barang Volume Satuan

1. Pakaian Dokter Kecil 5 Helai

Demikian surat ini dibuat, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala SDN 05 Durian

Sa’adah, S.Pd.SD.
NIP 19651224 198502 2 001
 TOKO ALTHOOD SHOP

Jalan Sukaraja, No. 57 Sambas

SURAT TAGIHAN

Kepada Yth.

Kepala SDN 05 Durian

di Sambas

Bersama ini kami mengajukan surat tagihan belanja pakaian dokter kecil untuk pengembangan
standar sarana dan prasarana sekolah melalui kegiatan bantuan operasional sekolah tahun 2019,
sesuai pesanan
Nomor : / SDN 05 / 2019 , tanggal 2019 sebagai berikut:

No Jenis Barang Volume Satuan Satuan Harga JUMLAH (Rp)

(Rp.)
1. Pakaian Dokter Kecil 5 Helai 175.000 Rp. 875.000
JUMLAH Rp. 875.000

Sambas, 2019
Hormat Kami,

…………………......
 KWITANSI

Nomor : / BOS / 2019

Telah terima dari : Kepala Sekolah Dasar Negeri 05 Durian Sambas
Banyaknya uang :
Delapan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk keperluan : Pembayaran belanja pakaian dokter kecil untuk pengembangan standar
sarana dan prasarana sekolah melalui kegiatan bantuan operasional
sekolah tahun 2019.

Jumlah Rp.
875.000,-

Sambas, 2019
Yang Menerima

…………………………

Disetujui, Lunas Dibayar,

Kepala SDN 05 Durian Dibukukan Bendahara BOS

Tanggal :
Sa’adah, S.Pd.SD. 2019 Pahrian, A.Ma.Pd.
NIP 19651224 198502 2 001 NIP 19610308 198501 1 003
No. BKU : / BOS / 2019
 TOKO ALTHOOD SHOP

Jalan Sukaraja, No. 57 Sambas

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Pada hari ini tanggal bulan tahun dua
ribu sembilan belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
I. Nama : .............................
Jabatan : PIMPINAN
Alamat : Jalan Sukaraja No. 57 Sambas
Dalam hal ini sebagai PIHAK PERTAMA atau yang menyerahkan barang

II. Nama : FAZRI APRIZAL, S.Pd.

Jabatan : Guru SDN 5 Durian selaku penyimpan barang
SDN 5 Durian Kecamatan Sambas
Dalam hal ini sebagai PIHAK KEDUA atau yang menerima barang

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang belanja pakaian dokter kecil untuk
pengembangan standar sarana dan prasarana sekolah melalui kegiatan bantuan operasional
sekolah tahun 2019, kepada PIHAK KEDUA barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik
dan cukup, dengan rincian sebagai berikut :

No Jenis Barang Volume Satuan KET

1. Pakaian Dokter Kecil 5 Helai Baik

Demikian berita acara penerimaan barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Penyimpan Barang Toko Althood

FAZRI APRIZAL, S.Pd …………….

Kepala SDN 05 Durian

Sa’adah, S.Pd.SD.
NIP 19651224 198502 2 001