PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SEKOLAH DASAR NEGERI 024 RAMBAH HILIR
Alamat : Jalan Semarang No. 03 Pasir Jaya Kode Pos : 28557

SURAT KETERANGAN PEMBERIAN IZIN

Nomor : 421/SDN.024-RH/SKPI/005/2018

Lamp : -
Hal : Surat Keterangan Izin Mengikuti Karantina bagi Calon Tahfidz.

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Kepala SMPN Tahfidz Madani
Di_
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 024 Rambah Hilir Kabupaten
Rokan Hulu, Sesuai dengan surat Permohonan Izin No : 421/SMPN-TM/231/2018 Tanggal 15 Februari
2018 Dengan ini kami memberikan Izin Kepada :

Nama : SAYYIDAH HANIFAH

NISN : 0059262832
Tempat Tanggal Lahir : Pasir Jaya, 09 September 2005
Asal Sekolah : SDN 024 Rambah Hilir
Nama Orang Tua : MHD. KHAMIM,S.Pd
Alamat : Pasir Jaya

Untuk mengikuti Tes Akademi Karantina Tahfidz dan Tes Kecepatan menghafal Al-Qur’an
selama 4 hari dimulaidari tanggal 24 Februari s/d 28 Februari 2018.

Demikian Surat Pemberian izin ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah,

HDL. SITUMORANG,S .Pd.SD

NIP. 19620810 198309 2 001