PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI NO.05 DURIAN SAMBAS
Jl. Gusti Hamzah Kecamatan Sambas
KABUPATEN SAMBAS – KALIMANTAN BARAT
NSS: 110160105005 Tlp ( 0562) 392049 Kode Pos 79400

Sambas, 2019

Nomor : / SDN 05 / 2019

Perihal : Pesanan

Kepada Yth.
Pimpinan Warung Nasi Kak Yaya
di Sambas

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan pemesanan belanja makanan untuk keperluan konsumsi rapat
membahas KKM sekolah tanggal 6 September 2019, untuk kegiatan pengembangan standar
pengelolaan, bantuan operasional sekolah tahun anggaran 2019, sebagai berikut:

No Jenis Barang Banyaknya Satuan

1. Nasi Lengkap 21 Kotak

Demikian surat ini dibuat, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala SDN 05 Durian

Sa’adah, S.Pd.SD.
NIP 19651224 198502 2 001
 WARUNG NASI KAK YAYA
Jalan Kartiasa, Desa Kampung Lorong, Sambas – Kalimantan Barat

SURAT TAGIHAN

Kepada Yth.

Kepala SDN 05 Durian

di Sambas

Bersama ini kami mengajukan surat tagihan belanja makanan untuk keperluan konsumsi rapat
membahas KKM sekolah tanggal 6 September 2019, untuk kegiatan pengembangan standar
pengelolaan, bantuan operasional sekolah tahun anggaran 2019, sesuai pesanan Nomor :
/ SDN 05 / 2019 , tanggal Febuari 2019 sebagai berikut:
No Jenis Barang Volume Harga Satuan Total
(Rp)
1. Nasi Lengkap 21 kotak 25.000 Rp. 525.000

Jumlah Rp. 525.000

Sambas, 2019
Pimp. Warung Nasi Kak Yaya

MOLIA ALSANTI

KWITANSI
 Nomor : / BOS / 2019
Telah terima dari : Kepala Sekolah Dasar Negeri 05 Durian Sambas
Banyaknya uang :
Lima Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk keperluan : Pembayaran nasi lengkap untuk keperluan konsumsi rapat dewan guru
agenda rapat membahas KKM sekolah tanggal 6 September 2019, untuk
kegiatan pengembangan standar pengelolaan, bantuan operasional
sekolah tahun anggaran 2019.
21 kotak X Rp. 25.000,- = Rp. 525.000,-

Jumlah Rp.
525.000,-

Sambas, 2019
Yang Menerima

MOLIA ALSANTI

Disetujui, Lunas Dibayar

Kepala SDN 05 Durian Dibukukan Oleh Bendahara,

Tanggal :
Sa’adah, S.Pd.SD. 2019 Pahrian, A.Ma.Pd.
NIP 19651224 198502 2 001 NIP 19610308 198501 1 003
No. BKU : / BOS / 2019
 WARUNG NASI KAK YAYA
Jalan Kartiasa, Desa Kampung Lorong, Sambas – Kalimantan Barat

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Pada hari ini tanggal bulan tahun dua
ribu sembilan belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
I. Nama : MOLIA ALSANTI
Jabatan : Pimpinan
Alamat : Jalan Kartiasa, Desa Kp. Lorong Sambas.
Dalam hal ini sebagai PIHAK PERTAMA atau yang menyerahkan barang

II. Nama : FATMAWATI, S.Pd.SD.

Jabatan : Guru SDN 5 Durian selaku penyimpan barang
SDN 5 Durian Kecamatan Sambas
Dalam hal ini sebagai PIHAK KEDUA atau yang menerima barang

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang berupa nasi lengkap sebanyak 21 kotak untuk
keperluan konsumsi rapat membahas KKM sekolah tanggal 6 September 2019, untuk kegiatan
pengembangan standar pengelolaan, bantuan operasional sekolah tahun anggaran 2019, kepada
PIHAK KEDUA barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan cukup, dengan rincian
sebagai berikut :

No Jenis Barang Banyaknya Kondisi

1. Nasi Lengkap 21 Baik dan cukup

Demikian berita acara penerimaan barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Penyimpan Barang Pimp. Warung Nasi Kak Yaya

FATMAWATI, S.Pd.SD MOLIA ALSANTI

Kepala SDN 05 Durian

Sa’adah, S.Pd.SD.
NIP 19651224 198502 2 001