FORMAT SURVEY MAWAS DIRI POKJA PELAYANAN KESEHATAN DASAR

DESA SIAGA DESA KETANGGA KECAMATAN SUELA TAHUN 2017

JUMLAH SASARAN KUNJUNGAN/PENDAMPINGAN INDIKATOR PELAYANAN TEMPAT PELAYANAN
ANGGOT JUMLAH KK
NO DUSUN A YANG DI
KELUARG SURVEY BUMIL RESTI BULIN KOMPLI BAYI PNEMO BALITA KURANG DI DI DI DAPAT DAPAT POSKE
PUSTU
POSYAND SWAS
A KASI NIA GIZI ANC IMUNISASI TIMBANG FE VIT. A SDES U TA

1 MTG.GEDENG 112 30 2 0 0 0 3 0 7 0 2 9 9 2 12 0 0 12 18
2 DSN.LEKONG 118 30 2 0 0 0 5 0 24 0 2 28 28 2 23 0 0 28 2
3 OTAK DESA 107 30 3 0 0 0 7 0 20 0 3 11 20 3 20 0 0 20 10
4 TEJONG 90 30 1 0 0 0 3 0 6 0 1 3 9 1 9 0 0 9 21
TOTAL 427 120 8 0 0 0 18 0 57 0 8 51 66 8 64 0 0 69 51
 FORMAT SURVEY MAWAS DIRI POKJA UKBM DAN SURVEYLANCE BERBASIS MASYARAKAT
DESA SIAGA DESA KETANGGA TAHUN 2017

ANC BUMIL IMUNISASI BAYI PENIMBANGAN BALITA STATUS GIZI YANG

NO NAMA POSYANDU TERTANG
SASASRAN HADIR TDK HADIR SASARAN HADIR TDK HADIR SASARAN HADIR TDK HADIR KURANG LEBIH GIBUR ANI DI
1 dawek ngiring 12 10 2 9 7 2 75 62 13 2 0 0 0
2 pelngguh sami 13 10 3 10 8 2 69 56 13 3 0 0 0
3 bunga mekar 10 10 0 10 10 0 83 81 2 0 0 0 0
4 bunga melati 4 4 0 10 10 0 67 65 2 0 0 0 0
5 bunga mawar 8 8 0 12 12 0 75 70 5 0 0 0 0
6 ulung 3 3 0 11 11 0 67 65 2 1 0 0 0
7 saling tejak 1 15 13 2 7 5 2 37 30 7 0 0 0 0
8 saling tejak 2 1 1 0 3 3 0 18 18 0 0 0 0 0
9 Taman Bambu 11 11 0 15 14 1 38 36 2 0 0 0 0
TOTAL 77 70 7 87 80 7 529 483 46 6 0 0 0
 FORMAT SURVEY MAWAS DIRI POKJA UKBM DAN SURVEYLANCE BERBASIS MASYARAKAT DESA SIAGA
DESA KETANGGA TAHUN 2017
KARANG SASARAN JUMLAH KASUS
NO
LANSIA JML SASARAN HADIR TDK HDR DM HT STROK JANTUNG LAIN2
1 TEJONG 31 28 3 4 8 2 0 14

TOTAL
 FORMAT SURVEY MAWAS DIRI POKJA PHBS (PRILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT) DESA SIAGA DESA KETANGGA KECAMATAN SUELA TAHUN 2017

MAKAN AKTIFIT TDK

JUMLAH KK
SASARAN BALITA 0-5 BALITA DI JAMB JENTI BUAH DAN AS ROKOK TDK
NO DUSUN JAK YG DI BUMIL NAKES A-E SAB CTPS SAYUR FISIK SEHAT
0-6 BLN THN TIMBANG AN K SEHAT
SURVEY

1 MTG.GEDENG 112 30 2 3 3 3 9 12 10 12 30 24 30 30 4 4 26

2 DSN.LEKONG 118 30 1 5 5 5 23 28 30 12 30 12 30 30 4 6 24

3 30 3 7 7 7 22 28 30 23 30 13 30 30 0 0 30
OTAK DESA 107
4 TEJONG 90 30 1 3 3 3 9 6 30 12 30 11 30 30 6 6 24

TOTAL 120 7 18 18 18 63 74 100 59 120 60 120 120 14 16 104

427
 FORMAT SURVEY MAWAS DIRI POKJA KESEHATAN LINGKUNGAN
DESA SIAGA DESA KETANGGA KECAMATAN SUELA TAHUN 2017

JUMLAH KK SARANA SANITASI

NO DUSUN JAK YG DI
SURVEY JAGA SAB TPS LIMBAH CTPS KANDANG
1 mtg,gedeng 112 30 30 30 30 30 12 2
2 dsn.lekong 118 30 30 30 30 30 16 13
3 otak desa 107 30 30 30 30 30 13 9
4 tejong 90 30 30 30 30 30 12 28
TOTAL 4 427 120 120 120 120 120 53 52
 FORMAT SURVEY MAWAS DIRI POKJA KEGAWATDARURATAN KESEHATAN DAN BENCANA DESA SIAGA
DESA KETANGGA TAHUN 2017
JUMLAH KK YG GOL DARAH AMBULAN DESA DANA SEHAT
NO DUSUN JAK
DI SURVEY A B AB O TOTAL MOTOR MOBIL TOTAL TABULIN DANA SEHAT
1 mtg.gedeng 112 30 2 29 4 16 51 30 0 30 0 0
2 dsn.lekong 118 30 2 3 0 2 7 30 0 30 0 0
3 otak desa 107 30 0 0 2 0 2 30 0 30 0 0
4 tejong 90 30 7 2 0 9 0 30 0 30 0 0
TOTAL 427 120 11 34 6 27 60 120 0 120 0 0

2
 PEMERDAYAAN MASYARAKAT
NO NAMA DUSUN TOGA UKK POD LANSIA KP-ASI POSYANDU POSBINDU LAIN2
1 MTG.GEDENG 0 0 0 0 0 2 0
2 DSN.LEKONG 0 0 0 0 0 3 0
3 OTAK DESA 0 0 0 0 0 2 0
4 TEJONG 0 0 0 1 0 2 1
TOTAL 0 0 0 1 0 9 1