PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN/SIPB

Kepada Yth
Bupati Muaro Jambi
Cq. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di
Bukit Cinto Kenang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulus :
Tempat Lulus :
Nomor Ijazah :
Tempat Kerja :
Tempat Praktik :
Alamat Rumah :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan di kabupaten
Muaro Jambi sesuai dengan keputusan Menteri kesehatan RI Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Surat permohonan
2. Pas photo berwarna 4x6 sebanyak 3 lembar
3. Photo copy kartu tanda penduduk (KTP)
4. Photo copy ijazah bidan yang di legalisir
5. Photo copy surat izin bidan (SIB) yang berlaku / STR
6. Photo copy Kartu Tanda Anggota IBI
7. Photo copy NPWP
8. Photo copy Kartu BPJS
9. Surat rekomendasi puskesmas tempat praktik dilaksanakan
10. Surat keterangan sehat dari Dokter
11. Surat pernyataan
12. Surat rekomendari dari Pengurus IBI cabang

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Hormat Saya
Pemohon

Materai 10.000

( )