PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN/SIPB

Kepada Yth
Bupati Muaro Jambi
Cq. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di
Bukit Cinto Kenang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulus :
Tempat Lulus :
Nomor Ijazah :
Tempat Kerja :
Tempat Praktik :
Alamat Rumah :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan di
kabupaten Muaro Jambi sesuai dengan keputusan Menteri kesehatan RI Nomor 28 Tahun
2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Surat permohonan
2. Pas photo berwarna 4x6 sebanyak 3 lembar
3. Photo copy kartu tanda penduduk (KTP)
4. Photo copy ijazah bidan yang di legalisir
5. Photo copy surat izin bidan (SIB) yang berlaku / STR
6. Photo copy Kartu Tanda Anggota IBI
7. Photo copy NPWP
8. Photo copy Kartu BPJS
9. Photo copy kartu BPJS Ketenagakerjaan
10. Surat rekomendasi puskesmas tempat praktik dilaksanakan
11. Surat keterangan sehat dari Dokter
12. Surat pernyataan
13. Surat rekomendari dari Pengurus IBI cabang

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima
kasih

Hormat Saya
Pemohon

Materai 10.000

( )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi semua ketentuan yang terdapat dalam
poin-poin dibawah ini :

1. Harus selalu patuh kepada semua peraturan perundang-undangan yang berlaku dan
yang akan dikeluarkan kemudian
2. Izin tidak dapat dialihkan kepada pihak lain kecuali dengan persetujuan Bupati
3. Wajib menjalankan kegiatan paling sedikit 6 (enam) bulan sejak izin diterbitkan dan
melaporkan hasil pelayanan ke Puskesmas Wilayah Kerjanya.
4. Setiap pemilik izin harus meregistrasi izin praktek yang dimiliki setiap tahunnya
5. Dilarang melanggar Kode Etik Profesi

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila saya melanggar dari
ketentuan yang sudah dibuat maka saya bersedia dilakukan pembekuan izin dan pencabutan
izin Praktek yang saya miliki.

Sengeti, 20..

nama