P E M E R I N TA H K A B U PAT E N S U M E N E P

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUS KE S MAS P RAG AAN
Jl. Raya Pragaan Kecamatan Pragaan ((0328) 8241095 081232634947
e-mail : puskesmaspragaan2020@gmail.com
Website : puskesmaspragaan.dinkessumenep.org
S U M E N E P
Kode post 65465

Daftar Hadir Peserta AKTIFKAN POSYANDU

Pukesmas Pragaan
Di ............................................
Tanggal ...................................

No
Nama Jabatan Asal Peserta Tanda tangan
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
15
15
16
16
17
17
18
18
19
19
20
20
No
Nama Jabatan Asal Peserta Tanda tangan
21
21

22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32
32

33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50

Sumenep, .........................
Mengetahui Pj Kegiatan
Kepala Puskesmas Pragaan

BAHARUDIN MUTHERI,S.Kep.Ns.MH DJONI SUSILOWARTONO, SH

NIP. 19710505 199503 1 002 NIP. 19670618 198708 1 001
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N S U M E N E P
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKE S MAS P RAG AAN
Jl. Raya Pragaan Kecamatan Pragaan ((0328) 8241095 081232634947
e-mail : puskesmaspragaan2020@gmail.com
Website : puskesmaspragaan.dinkessumenep.org
S U M E N E P
Kode post 65465

Nomor :- Tgl, 09 Agustus 2022

Lampiran : Undangan
Perihal

Kepada :
Yth. Bapak / Ibu ……………………
Calon Jamaah Haji Indonesia
di-
Pragaan

Sehubungan dengan Pelaksanaan Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) kami

bermaksud akan mengadakan Sosialisasi Survey Mawas Diri (SMD) maka kami mengharapkan
bapak / ibu hadir pada acara tersebut , yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 11 Agustus 2022
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Ruang Pertemuan Puskesmas Pragaan
Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas Pragaan

Kecamatan Pragaan

embusan : BAHARUDIN MUTHERI ,S.Kep,Ns.,MH

1. Camat Legung NIP. 19710505 199503 1 002
2. Kepala Desa
3. Arsip.

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N S U M E N E P
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKE S MAS P RAG AAN
Jl. Raya Pragaan Kecamatan Pragaan ((0328) 8241095 081232634947
e-mail : puskesmaspragaan2020@gmail.com
Website : puskesmaspragaan.dinkessumenep.org
S U M E N E P
 Kode post 65465

Nomor :- Sumenep, 09 Agustus 2022

Lampiran : Undangan sosialisasi
Perihal

Kepada :
Yth.Bapak Kepala Desa ………………..
di-
Pragaan

Sehubungan dengan Pelaksanaan Survey Mawas Diri ( SMD ) kami bermaksud akan
mengadakan Sosialisasi Survey Mawas Diri (SMD), maka kami mengharap bapak kepala desa
menghadirkan kader sebanyak 2 orang pada acara tersebut , yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 11 Agustus 2022
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Ruang Pertemuan Puskesmas Pragaan
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon kerjasamanya.
Atas perhatian disampaikan terima kasih

Kepala Puskesmas Pragaan

Kecamatan Pragaan

embusan : Baharudin Mutheri, S.Kep, Ns.,MH

4. Camat Legung NIP.19710505 199503 1 002
5. Kepala Desa
6. Arsip.

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N S U M E N E P
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKE S MAS P RAG AAN
Jl. Raya Pragaan Kecamatan Pragaan ((0328) 8241095 081232634947
e-mail : puskesmaspragaan2020@gmail.com
Website : puskesmaspragaan.dinkessumenep.org
S U M E N E P
Kode post 65465

NOTULEN

Sidang/rapat :
Hari/Tanggal :
Waktu Panggilan : 08.30 WIB
Waktu Sidang/rapat : 09.00 WIB
Acara : a. ……………………………………………………………....
b. ………………………………………………………………
 c. Penutup
Pimpinan Sidang/rapat :
.Ketua :
Sekretaris : ……………………………………………………………………
Pencatat/notulis : ……………………………………………………………………
Peserta Sidang/rapat : 1.
2.
3.
Kegiatan Sidang/rapat : 1. ……………………………………………………………....
2. ………………………………………………………………
3. Penutup

1. Pembukaan : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
2. Pembahasan : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
3. Penutup : …………………………………………………………..……….
…………………………………………………………..……….
…………………………………………………………..……….
…………………………………………………………..……….
…………………………………………………………..……….
…………………………………………………………..……….
…………………………………………………………..……….

MENGETAHUI NOTULIS
KEPALA PUSKESMAS PRAGAAN

BAHARUDIN MUTHERI, S.Kep.Ns.,MH ………………………………

Pembina
NIP. 19710505 199503 1 002