FORMAT PELAPORAN

PROGRAM PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA (PPRA)

DI RUMAH SAKIT
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I

A.PROFIL UMUM RUMAH SAKIT

1. Nama rumah sakit :
2. Alamat :
No. Telp./ no Fax. :
Email :
Website :
3. Klasifikasi rumah sakit :
4. Jumlah tempat tidur :
5. Pemeriksaan mikrobiologi, dilakukan di….: (pilih salah satu)
A. Belum dilakukan
B. Laboratorium Patologi Klinik
C. Laboratorium Mikrobiologi Klinik
D. Laboratorium di luar rumah sakit, sebutkan: …………….
6. Sumber daya manusia yang bertanggung jawab terhadap pemeriksaan
mikrobiologi: (pilih salah satu)
A. Dokter Spesialis Patologi Klinik
B. Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik
C. Dokter umum
D. Lain-lain, sebutkan ………………………….
7. Jumlah tenaga apoteker farmasis klinik:
A. ada/ tidak ada,
B. jika ada, jumlah: ……………
8. Struktur organisasi PPRA di RS: Tim/ Komite / Sub Komite (pilih salah satu)
9. Jumlah kasus sepsis per tahun: ............. (jumlah dan prosentase)
10. Jumlah kasus meninggal karena sepsis per tahun: ............... (jumlah dan
prosentase)
*) definisi/kriteria sepsis yang akan dilaporkan mengikuti: a).kriteria sepsis 2012,
b).kriteria sepsis 2016 (pilih salah satu)
*) area di ruang rawat intensif: a).ICU b).PICU c).NICU
B. INDIKATOR PROGRAM
1. Pola Penggunaan Antibiotik Kuantitatif
Tujuan: memperoleh gambaran data penggunaan antibiotik kuantitatif di
rumah sakit dengan cara perhitungan “DDD/100 patient days” untuk pasien
rawat inap dan “DDD/1000 patient populations” untuk pasien rawat jalan.

Data yang dilaporkan:

a. Lokasi: unit/ instalasi dan asal SMF/ KSM
Penyakit dalam Bedah Anak OBGIN ICU
lain-lain, sebutkan …………..…
b. Periode survei (bulan dan tahun)
c. Jumlah sampel pada periode survei (jumlah pasien)
d. Prosentase pasien yang mendapat antibiotik pada periode survei.
e. Gambaran distribusi kasus
f. Penyajian data dalam bentuk tabel dan gambar grafik, sebagai berikut:

Tabel. 1.1 Gambaran jumlah sampel dan prosentase pasien yang

mendapatkan antibiotik pada periode ……………
No. SMF / Jumlah sampel Distribusi Prosentase pasien
Instalasi/ Unit periode survei kasus yang mendapat
(pasien) Antibiotik a)
n %
1
2
3
dst
Keterangan:
formula a): jumlah pasien yang mendapat antibiotik dibagi jumlah seluruh
pasien pada periode survei dikali 100%)
 Tabel.1.2 Kuantitas penggunaan antibiotik pasien rawat inap
SMF/Instalasi…….. periode …..
No. Kode ATC Nama Antibiotik Total Total DDD/100 patient days
DDD
1
2
3
dst
Keterangan:
• Jumlah hari rawat pasien seluruh sampel pada periode survei : ………..
hari
• Cara perhitungan DDD, mengacu pada PMK no.5 tahun 2015
• Kode ATC dan DDD tiap antibiotik mengacu WHO edisi terbaru

Tabel.1.3 Kuantitas penggunaan antibiotik pasien rawat jalan poliklinik ……

periode ……..
No. Kode ATC Nama Antibiotik Total Total DDD/1000 patient
DDD populations
1
2
3
dst
Keterangan:
• Jumlah kunjungan pasien di poliklinik pada periode survei : ………..
pasien
• Cara perhitungan DDD, mengacu pada PMK no.5 tahun 2015
• Kode ATC dan DDD tiap antibiotik mengacu WHO edisi terbaru

2. Pola Penggunaan Antibiotik Kualitatif

Data penggunaan antibiotik kualitatif merupakan lanjutan dari data audit
antibiotik kuantitatif
Tujuan: memperoleh data gambaran penggunaan antibiotik kualitatif
menggunakan kriteria “Gyssens flowchart”.
Data yang perlu dilaporkan:
a. Lokasi: Unit/ Instalasi dan asal SMF/ KSM
Penyakit dalam bedah anak OBGIN ICU
lain-lain, sebutkan …………..…………..
b. Periode survei (bulan dan tahun)
c. Jumlah pasien yang menggunakan antibiotik pada periode survei (n; %)
(formula: jumlah pasien yang mendapat antibiotik dibagi jumlah seluruh
pasien pada periode survei dikali 100%)
d. Analisis review audit penggunaan antibiotik kualitatif menggunakan
metode kriteria “Gyssens flowchart”, meliputi: kategori VI, kategori V,
kategori IV (kumulatif dari IVA, IVB, IVC, IVD), kategori III A, kategori III B,
kategori II (kumulatif dari IIA, IIB, IIC), kategori I dan kategori 0 (nol)
e. Penyajian data dalam jumlah (n) dan persentase (%), bentuk tabel dan
gambar grafik

Tabel 2.1 gambaran kualitas penggunaan antibiotik di SMF/Instalasi……..

periode ………
No. Kategori Gyssens Jumlah (N) Prosentase (%)a)
1 VI
2 V
3 IV
(kumulatif dari
IVA+IVB+IVC+IVD)
4 III A
5 III B
6 II
(kumulatif dari IIA
+IIB+IIC)
7 I
8 0
TOTAL b)
Keterangan:
• Ekstrak data dari rekam medik ke lembar pengumpul data (LPD),
selanjutnya LPD di-review oleh Tim reviewer yang terlatih
 menggunakan metode “Gyssens flowchart” (acuan PMK no.5 tahun
2015)
• a) Pembagi (denumerator) adalah jumlah total kategori Gyssens (b) )

3. Data Antibiogram rumah sakit

Data antibiogram merupakan data pola bakteri dan pola kepekaan antibiotik
(antibiotic susceptibility test=AST). Bakteri yang dimaksud adalah isolat
patogen, bukan isolat kolonisasi atau skrining.

3.1 Data pola bakteri periode 1 tahun

Jumlah biakan bakteri kokus Gram positif: ………
Jumlah biakan bakteri batang Gram negatif: ……..
Tabel 3.1. Pola Bakteri yang Diisolasi dari Spesimen Darah
No. Nama Bakteri Jumlah Persentase a)
1. Escherichia coli
2. Klebsiella pneumonia
3. Enterobacter cloacae
4. Enterobacter aerogenes
5. Pseudomonas aeruginosa
6. Acinetobacter baumannii
7. Enterococcus faecalis
8. Enterococcus faecium
9. Staphylococcus aureus
10. Staphylococcus coagulase
negatif (b)
TOTAL
Keterangan:
o Pembagi (denumerator) adalah jumlah total bakteri no.1 sampai 10
o Stafilokokus koagulase negatif: S.epidermidis; S.hominis;
S.haemolyticus
Tabel 3.1.1. Persentase Kepekaan (%S) Bakteri Batang Gram Negatif dari Spesimen
Darah terhadap Antibiotik
No Nama Bakteri N C C C F A S I M G A C L S
T T A E M A P E E M I V X
X R Z P C M M M N K P X T
1 Escherichia coli
2 Klebsiella
pneumoniae
3 Enterobacter
cloacae
4 Enterobacter
aerogenes
5 Pseudomonas
aeruginosa
6 Acinetobacter
baumannii
Keterangan:
CTX=cefotaxime; CTR=ceftriaxone; CAZ=Ceftazidime; FEP=Cefepime;
AMC=amoxicillin-clavulanate; SAM=ampicillin-sulbactam IPM=imipenem;
MEM=meropenem; GEN=gentamicin; AMK=amikacin;
CIP=ciprofloxacin;LVX=levofloxacin; SXT=trimethoprim-sulfamethoxazole
Tabel 3.1.2. Persentase Kepekaan (%S) Bakteri Kokus Gram Positif dari
Spesimen Darah terhadap Antibiotik
N Nama Bakteri N PE AM GE ER CI LV CL SX VAN LN
o N P N Y P X I T * Z
1 Enterococcus
faecalis
2 Enterococcus
faecium
3 Staphylococc
us aureus
4 Stafilokokus
koagulase
negatifb
Keterangan:
*dilaporkan bila diuji menggunakan metode dilusi (terdapat hasil MIC)
PEN=penicillin; AMP=ampicillin; GEN=gentamicin; ERY=erythromycin;
CIP=ciprofloxacin; LVX=levofloxacim; CLI=clindamycin; SXT=trimethoprim-
sulfamethoxazole; VAN=vancomycin; LNZ=linezolid

Tabel 3.2. Pola Bakteri yang Diisolasi dari Spesimen Urin

No. Nama Bakteri Jumlah Persentase*
1. Escherichia coli
2. Klebsiella pneumonia
3. Proteus mirabilis
4. Pseudomonas aeruginosa
5. Acinetobacter baumannii
6. Enterobacter cloacae
7. Enterococcus faecalis
8. Staphylococcus aureus
TOTAL
*Pembagi (denumerator) adalah jumlah total bakteri no.1 sampai 8
 Tabel 3.2.1. Persentase Kepekaan (%S) Bakteri Batang Gram Negatif dari
Spesimen Urin terhadap Antibiotik
No Nama Bakteri N C C C F A S I M G A C L S F
T T A E M A P E E M I V X O
X R Z P C M M M N K P X T S
1 Escherichia
coli
2 Klebsiella
pneumoniae
3 Proteus
mirabilis
4 Enterobacter
cloacae
5 Pseudomona
s aeruginosa
6 Acinetobacter
baumannii
Keterangan:
CTX=cefotaxime; CTR=ceftriaxone; CAZ=Ceftazidime; FEP=Cefepime;
AMC=amoxicillin-clavulanate; SAM=ampicillin-sulbactam IPM=imipenem;
MEM=meropenem; GEN=gentamicin; AMK=amikacin; CIP=ciprofloxacin;
LVX=levofloxacin; SXT=trimethoprim-sulfamethoxazole; FOS=fosfomycin

Tabel 3.2.2. Persentase Kepekaan (%S) Bakteri Kokus Gram Positif dari Spesimen
Urin terhadap Antibiotik
No Nama Bakteri N P A G E C L C S VAN* L
E M E R I V L X N
N P N Y P X I T Z
1 Enterococcus
faecalis
2 Staphylococcus
aureus
4. Surveilans Prevalensi Multidrug Resistant Organism (MDRO)
• Definisi MDRO adalah mikroorganisme yang resisten terhadap dua atau lebih
golongan antibiotik. Bakteri yang termasuk MDRO: extended spectrum beta-
lactamase producing Enterobacteriaceae (ESBLs), methicilin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA), Psudomonas aeruginosa, Acinetobacter
baumannii, vancomycin resistant Enterococci (VRE), carbapenem resistant
enterobacteraceae (CRE), Klebsiela pneumoni carbapenemase (KPC).
• Prioritas indikator bakteri MDRO yang dilaporkan adalah bakteri penghasil
ESBL dan MRSA
• Tujuan: mengetahui prevalensi bakteri penghasil ESBL indikator bakteri
Klebsiella pneumoniae dan Escherichia coli dan prevalensi MRSA

4.1.1 Prevalensi Klebsiella pneumoniae penghasil ESBL periode …….. (bulan

& tahun)
Formula = jumlah isolat Klebsiella pneumoniae penghasil ESBL dibagi
jumlah total Kebsiella pneumoniae ESBL dan non ESBL dikali 100 %
Numerator = jumlah isolat Klebsiella pneumoniae penghasil ESBL
Denumerator = jumlah total isolat Klebsiella pneumonia ESBL dan Klebsiella
pneumonia non ESBL
4.1.2 Prevalensi E.coli penghasil ESBL periode ……. (bulan & tahun)
Formula = jumlah isolat E.coli penghasil ESBL dibagi jumlah total E.coli
ESBL dan non ESBL dikali 100 %
Numerator = jumlah isolat E.coli penghasil ESBL
Denumerator = jumlah total isolat E.coli ESBL dan E.coli non ESBL
4.1.3 Prevalensi MRSA periode ……. (bulan & tahun)
Formula = jumlah isolat MRSA dibagi jumlah isolat Staphylococcus aureus +
isolat MRSA dikali 100 %
Numerator = jumlah isolat MRSA
Denumerator = jumlah isolat Staphylococcus aureus + isolat MRSA

(Catatan: mohon disampaikan metode yang digunakan untuk menentukan bakteri

gram negatif penghasil ESBL dan MRSA)
5. Penanganan kasus infeksi secara multidisiplin, melalui penyelenggaraan
kegiatan forum kajian kasus infeksi terintegrasi (FORKKIT)
Definisi: Forum Kajian Kasus Infeksi Terintegrasi adalah forum kajian yang
membahas dan berdiskusi tentang penanganan kasus infeksi sulit dan kompleks
secara multidisiplin, dengan kriteria seperti: kasus infeksi yang disebabkan oleh
bakteri MDRO, kasus infeksi multi-organ, kasus infeksi yang menggunakan
antibiotik berkepanjangan tetapi tidak memberikan respon positif, kesulitan dalam
penegakan diagnosis infeksi bakteri.
a. Kegiatan forum kajian kasus infeksi terintegrasi: ada/ tidak ada (pilih salah
satu)
b. jika ada kegiatan FORKKIT:
- laporkan jumlah kasus: ………
- laporkan macam kriteria kasus: ………
- laporkan asal SMF/ KSM: ………
- laporkan outcome kondisi pasien : ……..
C. KENDALA – KENDALA YANG DIHADAPI DALAM PELAKSANAAN PPRA
c. Apakah ada kendala dalam pelaksanaan PPRA d rumah sakit ? ada / tidak
ada* (*pilih salah satu)
d. jika ada, sebutkan kendalanya dan usulan solusinya

CATATAN:
Jika tidak ada data yang dilaporkan sesuai indikator program PRA (Point. B), mohon
diberikan penjelasan/ keterangan alasannya.