INSTITUT TEKNOLOGI YOGYAKARTA

(STTL 6.YLH" YOGYAKARTA)

Alamat Kampus I : Jl. Janti Km.4 Gedongkuning. Yogyakarta. Telp. (0274) 566863
Kampus II : Winong, Tinalan, Kotagede, Yogyakarta. Telp. $274) 377270
Kampus III : rr' Kebun rerp'(0274) 4s043s
fiiJ;.'T:
'';ff1,?il'#1li?;5i'le,?:A'L".?'.i5"n"
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua/Wali : .....

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat
No Hp Aktif

Selaku orang tua/wali dari :

Nama Siswa
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat
No Hp Aklif
Program Studi

Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti proses pendaftaran
sebagai mahasiswa penerima bantuan KIP Kuliah Merdeka Tahun 2023 di Kampus Institut Teknologi
Yogyakarta secara bertahap dengan mengikuti serangkaian proses seleksi administrasi dan wawancara
dengan pihak Direktorat Kemahasiswaan.

Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan.sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
semoga bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

) 2023
Orang Tua/Wali,

Materai 10.000

(Nama Lengkap)

INSTITUT
TEKNOLOOI
YOGYAKARTA
I THE CHOICE FoRY0UR FUTURE