UNIVERSITAS PGRI YOGYAKARTA

PANITIA KULIAH KERJA NYATA (KKN) ANGKATAN XXXIV

Jl. PGRI I No. 117 Sonosewu, Yogyakarta 55182, Telp/Fax: (0274) 376808
http://kkn.upy.ac.id, email: kkn@upy.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa Peserta KKN Angkatan ke-34 Universitas PGRI
Yogyakarta Tahun Akademik 2019/2020:

Nama :
NPM :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini saya menyatakan:

1. Mematuhi segala ketentuan, peraturan dan tata tertib terkait pelaksanaan kegiatan KKN,
serta menjaga nama baik UPY
2. Jika terjadi kehilangan barang/benda milik saya selama pelaksanaan kegiatan KKN, maka
hal tersebut menjadi tanggung jawab saya
3. Jika selama pelaksanaan kegiatan KKN berjalan saya menderita sakit (bukan karena
kecelakaan), maka hal tersebut menjadi tanggung jawab saya

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari terjadi
ketidaksesuaian terhadap semua peraturan tersebut di atas, maka saya bersedia menerima sanksi
sesuai dengan aturan yang berlaku.

Yogyakarta, Januari 2020

Yang menyatakan,

Materai 6000

(Nama mahasiswa)