SURAT PERNYATAAN DAFTAR ULANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ROSI GALIH AGUNG PRIAMBADA

2. Tempat, tanggal lahir : Sleman,11 Juli 2005
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. A g a m a : Kristen
5. Alamat tempat tinggal : Kayen Wedomartani Ngemplak Sleman Yogyakarta
6. Nomor urut diterima : 63
7. Diterima di kelas :XC
8. Sekolah : SMA Negeri 1 Ngemplak
9. Nama Orang tua : Robertus Tanto Handoyo
10. Pekerjaan Orang tua : Buruh
11. Memiliki kartu keluarga miskin yang masih berlaku : TIDAK
12. Alamat Orang tua : Kayen Wedomartani Ngemplak Sleman Yogyakarta telp.
0822-2545-7161
13. Agama Orangtua : Kristen
14. Nama Wali *) : …………………………………………………………..
15. Pekerjaan Wali *) : …………………………………………………………..
16. Hubungan keluarga dengan Wali*) : ……………………………………………………………
17. Alamat Wali*) : …………………………………… telp…………………
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN

Bahwa saya telah melaksanakan daftar ulang di SMA Negeri 1 Ngemplak Tahun Pelajaran 2021 –
2022 dan tidak akan mengajukan pengunduran diri.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggungjawab serta
diketahui/disetujui orang tua/wali *) saya.

Sleman, 2 Juli 2021

Mengetahui/menyetujui Yang membuat pernyataan
Orang tua/Wali Siswa

Meterai Rp 10000,-

.……………………….. …………………………….

*) Coret yang tidakperlu.