FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA) 4. Kojadian Tidak Dinarapkan (KTD) yang dianalisis (Pasion manga ibis i tangan Ki pada hae 2 avat nap ] 2. TimRCA Ketua Tim RCA | Rina Indah Pumawant (Koordinator Keselamatan Pasien dan Wanajemen Riso) ‘Anggota 1. Ika Yulya(Koordnator Mutu) 2. dr. Faradis Karmilah (Koordnator PPI) '3. Dow (perawat UGD dan rawat nap) 4, Lestarihandeyani(perawat UGD dan Rawat nap) atugas pancatat ‘Nurhalimah (colon) 3. Tanggal pelaksanaan RCA Tanggal mula Tanggalseiesai 18 Agustus 2023, 23 September 2023, 4. Pengumpulan data dan informasi ._ Observasilangsung: pac ‘Perawat UGD melakukan pemasangan infu tanggal 18 Agustus 2028 pada An. Adziel usia 12 bulan alamat Palangan pukil 12.15 vib dengan nomorrekam medis 0721819723, 'b. Dokumen: a [Status rekam medis pasion dan Kondisl saat pangambilan data 71[eens nanceersnene 5. Analisis sebab masalah ‘anesgahan nial pada pamasangain ins = Toknik mengapa - Masai: Priebiis Mengapa | Tekeik desinfokin yang salah Wengapa PPerawa dak malakikan Gul tangan teaebih dahulu eebelum melakukan indakan pemasangan infus Wengapa Tidak monggunakan APD (handacoon) saat pamasangan infus Wengapa Perawat yang tidak memposisian cairn ifs lebih tinggi dibandingkan area penusukan Nengapa Perawal dak menggunakan Wol indakan | Mengapa | Akses Ww lne yang suit | Mengapa | Pasion Fiperait »,_Analisis Penyimpangan: "APAKAH TERDAPAT PROSEDUR YANG SEHARUSNYA (SESUAI PROSEDUR YG DILAKUKAN BUKTI PENYIMPANGAN 80P) ‘SAAT INSIDEN TERHADAP SOP. Petugas melakuken cul tangan Perawat tidak melakukan cud tangan ‘ada Petugas menggunakan APD Perawa tidak menggunakan APD (handscoon) | Ada Petugas menggunakan trol tindakan Perawal tidak menggunakan toll tindakan | Ada ‘Petugas melakukan preparasi kult dengan cara | Perawat mengusap berkal-kat Ada‘mengusap alcohol 70% memutar dar aah dalam keluar dan dtunggu sampalkering Petugas memactkanperangkat inf eitup dan tergantung Perawat yang tidak memposisican cairan infus lebin tinggi ibandingkan area penusukan Ada [Analisi pertahanan (barter): Portahanan (barrier) apa saja ai ‘ada terkalt masalah ini ‘Apakah Pertahanan (bariar toreebut adaldlakukan, ‘Wongapa pertahanan (barrier) ‘gagal, dan apa dampaknya. “Tersedia SOP pemasangan infus dan SOP ‘unde pencegahan infeksi pada pemasangakn infus Tidak ‘Perawat kurang memafami SOP ‘Analisis dengan diagram tulang ikan:Faktorfaktor yang berkontribusi: ‘Tim Kesohatan yang melayani langeung 1) Faktor dl luarfasilitas Kesehatan Tidak ada (segulasiperaturan perundangan, ekonomi, sosia budaya, dsb) 2) Fakior organisasi dan manajemen '),Organisasi dan mansjemen Tidak oda [b). Kebjakan intemal Tidak ada ©), Prosedur (SOP) = @)-Administasi Tidak ada ). Budaya keselartan ‘Ada 1. Sumber daya manus. da 9). Pendidkan/pelatinanikompetensi Ada — 2), Faktor Lingiungan Kerja '@). Bangusan =ans Tica ada )Lingkungan- Ada ©. Peraataniperiengkapan Tidak ada Z 4), Faktor kontributor: ‘Supervsi dan Konsultasi |B). Konsistensipelaksanaan Wugas ‘9. Kepemimpinan dan tanggungjawab «@),Ketanggapan terhadapKejadian ‘9. Faktor kontributor: ‘Staf a), Kompetensi ). Stessor fs ‘9, Siressor mental Bie 6). Faktor Kontibutor:Tages, ') Ketorsediaan SOP aa 1) Ketorsediaan dan akurasi hal tot 7 Ada ©). Faktor penunjang dalam vasdasvalbrasi lat media Tidak ada @) Disain tages ‘Ada 7). Faktor kontributor: Pasion 3). Kondis pasion da '). Faktor personal (kepribacian, bahasa, Kondislsovial,Keluaga, dsb) | Ada ©). Pengobetan Tidak ada @).Riwayat penyakit Tidak ada ). Hubungan interpersonal staf dan pasion [Tidak ada 8), Faktor kontrbutor: ‘Komunikasi - @), Komunkl ian Tidak ada by. Komunikas totus Tidak ada '6. Rokomendasi dan rencana tindak lanjut ‘Akar masaiah | Tindakan | Tingkatpelaksana | Penanggungiawab | Waktu | Sumberdaya | Bui Penyelosaian yang ioutunkan Pelugas taak | Sosaisash [Tim PPI dan Tin Mata ‘September | Dokter, PARE telah diakkan ‘memahami SOP | SOP Manajemen Risko | 2023 erawat. biéan | sosialisasi SOP.7. Hasil pelakeanaan dan pelaporan. a ‘+ Pasien yang mengalami phils tlah dlakukan tndak laut oleh petugas rawat nap dengan mengganinfus dan tak ‘mengalami Komplicast lebih lanjut hingga pasien pulang (pasien pulang sembuh) ‘+ Tim Mutu melakukan RCA terhadap kejadian phlebitis tersebut +_Tim PP! dan Manajemen Risiko melakukan tndak lanjut berupa sosaisasi SOP kepada karyawarvtenaga Kesehatan \Laporan in bersfstrahasia(confidertia), hanya diaporkan kepada Kepala Puskesmas. Laporan ii tidak boleh dl fotokopi o ‘Situbondo, 25 September 2023 Ne. Pelaksana Kegiatan Td 1. [ka Yuya A, Ma Kep 7 | Rina Indah P, Ald Kep 'p. 98504302015032003 3. | Faradie Karman, MH “4. | Dewi Susilowati, AMa.Kep | 3 | Lestat Handayani, ANd Kep he ©. | Nurhalah, SKap Ne