LEMBAR INFORMED CONSENT

( PERSETUJUAN RESPONDEN)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………

Umur : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Setelah mendapat keterangan secukupnya dari peneliti serta mengetahui manfaat

penelitian yang berjudul “Hubungan pengetahuan dan sikap tentang anemia

dengan konsumsi tablet Fe pada ibu hamil di Puskesmas Tanjung Harapan

Kabupaten Lampung Timur Tahun 2020” maka saya menyatakan (bersedia/tidak

bersedia)* diikut sertakan dalam penelitian ini.

Lampung Timur, 2019

Peneliti Reponden

(Vibry Fitri Agustin) (………………..)

Nama terang

Keterangan * = coret yang tidak perlu