DOKUMEN

FORMAT PENILAIAN
KINERJA GURU

PKG GURU KELAS

KURIKULUM MERDEKA
 ISIAN DATA
PENILAIAN KINERJA GURU KELAS
TAHUN 2023

Petunjuk:
1. Isilah form di bawah ini dengan benar.
2. Apabila ada form pilihan, maka pilihlah dengan cara mengarahkan kursor pada cell yang dimaksud.

Nama SITI MASITA, S.Pd.SD.

NIP 198611182010012037
Tempat, tanggal lahir Larantuka, 18 November 1986
Jenis kelamin Perempuan
Nomor Seri Karpeg P. 000000
NUPTK/NRG 9450 7646 6530 0013 / 000000000000
Pangkat Penata Muda Tk.1 Gol.Ruang III/b
TMT sebagai Guru 01 Oktober 2010
Tahun 0
Masa kerja
Bulan 10
Pendidikan terakhir/spesialisasi D4
Kelas/Mapel 24 jam mengajar
TMT di sekolah ini 01 Oktober 2010
Nama sekolah SD NEGERI KAMPUNG BARU
Tlp./Fax (0274) 000000
Kalurahan Ekasapta
Kecamatan Larantuk
Kabupaten/Kota Flores Timur
Provinsi Nusa Tenggara Timur
Periode penilaian mulai 03 Januari 2023 sampai 31 Desember 2023
Tahun ajaran Semester 2 Tahun 2022/2023 dan Semester 1 Tahun 2023/2024

Penilaian PENILAIAN SUMATIF

Nama Penilai ROSMINI SRI DEROZARI, S.Pd.
NIP 196510071984092001
Nama Kepala Sekolah WILHELMUS DURA MUDA, S.Pd.
NIP 198407252006011007
Tanggal penilaian 31 Oktober 2023
 INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA
PENILAIAN SUMATIF

SITI MASITA, S.Pd.SD.

SD NEGERI KAMPUNG BARU

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

KABUPATEN FLORES TIMUR

TAHUN 2023
 LAPORAN DAN EVALUASI
PENILAIAN KINERJA GURU KELAS

Nama SITI MASITA, S.Pd.SD.

NIP 198611182010012037

Nomor Seri Karpeg P. 000000

Pangkat/Gol. Ruang Penata Muda Tk.1 III/b

TMT 01 Oktober 2010

NUPTK/NRG 9450 7646 6530 0013 / 00

Nama Sekolah SD NEGERI KAMPUNG BARU

Alamat Sekolah Ekasapta, Larantuka, Flores Timur

TM di sekolah ini 01 Oktober 2010

Mulai 03 Januari 2023

Periode penilaian
Sampai 31 Desember 2023

PERSETUJUAN
(Persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan yang dinilai)

Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami semua aspek yang
ditulis/dilaporkan dalam format ini dan menyatakan sertuju.

Nama Guru: SITI MASITA, S.Pd.SD. Nama Penilai: ROSMINI SRI DEROZARI, S.Pd.

Tanda tangan .............................................. Tanda tangan ..............................................

Tanggal 31 Oktober 2023

 RESPONDEN SUPLEMEN PK GURU

Responden
Instrumen
No Jenjang / Guru Teman
Suplemen PKG Peserta didik Orang tua DUDI
Sejawat

1 Guru Kelas SD (Kls I – III) - 3 - 10*

SD (Kls IV-VI) 5 3 - 10*

Guru Mata SD, SMP,

2 10 3 - 10*
Pelajaran SMA, SMK
Guru SMK
3 SMK 10 3 1 10*
(C2) &(C3)
SMP, SMA,
4 BK/Konselor 10 3 - 10*
SMK
SMP, SMA,
5 Guru TIK 10 3 - 10*
SMK

6 Guru PAUD TK - 10 1

3 (khusus tuna
TKLB,
daksa, rungu,
7 Guru PK SDLB,SMPLB,SM
netra mulai
2 3*
LB
kelas tinggi)

TK - 3 org/kelas

SD (IV-VI) 18 3 org/kelas Sekurang-

kurangnya
8 Kepala Sekolah
27% dr jml
SMP dan SMA 15 5 org/kelas
guru

SMK 15 5 org/kelas 1
 Tulis catatan sebelum pelaksanaan PKG berupa catatan terkait dokumen pembelajaran.
Tulis catatan selama pembelajaran mulai pembukaan s.d penutup.
MENU Tulis catatan setelah proses pembelajaran (melengkapi Bukti)

CATATAN SEBELUM PEMBELAJARAN

Nama Guru : SITI MASITA, S.Pd.SD.

Nama Penilai : ROSMINI SRI DEROZARI, S.Pd.
Tanggal : 31 Oktober 2023
Dokumen/bahan yang diperiksa :

No CATATAN (A)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Penilai

ROSMINI SRI DEROZARI, S.Pd.

NIP 196510071984092001
 CATATAN SELAMA PROSES PEMBELAJARAN

ma Guru : SITI MASITA, S.Pd.SD.

ma Penilai : ROSMINI SRI DEROZARI, S.Pd.
anggal : 31 Oktober 2023
han yang diperiksa :

NO CATATAN (B)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
NO CATATAN (B)
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62

NO CATATAN (B)
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78

Penilai

ROSMINI SRI DEROZARI, S.Pd.

NIP. 196510071984092001
 CATATAN SETELAH PROSES PEMBELAJARAN

ma Guru : SITI MASITA, S.Pd.SD.

ma Penilai : ROSMINI SRI DEROZARI, S.Pd.
anggal : 31 Oktober 2023
han yang diperiksa :

NO CATATAN C
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Penilai

ROSMINI SRI DEROZARI, S.Pd.

NIP. 196510071984092001
 CATATAN PEMANTAUAN

ma Guru SITI MASITA, S.Pd.SD.

ma Penial ROSMINI SRI DEROZARI, S.Pd.

Dokumen /bahan Yang CATATAN (D)

NO TANGGAL
diamati
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Penilai

ROSMINI SRI DEROZARI, S.Pd.

NIP. 196510071984092001
 KUESIONER PENILAIAN GURU KELAS SD
RESPONDEN TEMAN SEJAWAT (GURU)

A IDENTITAS
1. Nama Sekolah : SD NEGERI KAMPUNG BARU
2. Nama Guru : SITI MASITA, S.Pd.SD.
3. Matapelajaran/Kelas :
4. Hari dan Tanggal : 31 Oktober 2023
B TUJUAN
Kuesioner ini bertujuan untuk menghimpun data atau informasi kinerja guru dari responden teman
sejawat/Guru tentang penguasaan materi, kemahiran dalam pelaksanaan pembelajaran, perilaku
sehari-hari, dan komunikasi guru dengan orang tua peserta didik.
PETUNJUK
1 Mengisi identitas di atas dengan lengkap dan benar.
2 Membaca dengan teliti pernyataan yang tertulis pada kolom (3).
Memberikan jawaban dengan jujur atas pernyataan pada kolom (3) dengan memberi tanda centang
3 (√) pada:
Kolom (4), apabila tidak pernah (TP), skor 0
Kolom (5), apabila kadang-kadang (KD), skor 1
Kolom (6), apabila sering (SR), skor 2

No Komponen Pernyataan PENILAIAN

1 Perilaku Guru sehari-
hari
2 Hubungan Guru
dengan Teman
3 Perilaku Profesional
Guru
TP KD SR
1 Guru mentaati peraturan yang berlaku di
sekolah
2 Guru bekerja sesuai jadwal yang
ditetapkan
3 Guru berpakaian rapi dan/atau sopan
4 Guru rajin mengikuti upacara bendera
5 Guru berprilaku baik terhadap saya dan
guru lain
6 Guru bersedia menerima kritik dan saran
dari saya atau guru lain
7 Guru dapat menjadi teladan bagi saya
dan teman-teman
8 Guru pandai mengendalikan diri
9 Guru ikut aktif menjaga lingkungan
sekolah bebas dari asap rokok
10 Guru berpartisipasi aktif dalam kegiatan
ekstrakurikuler
11 Guru berpartisispasi aktif dalam kegiatan
peningkatan prestasi sekolah
1 Guru bersikap ramah kepada saya atau
orang lain.
2 Guru berbahasa santun kepada saya atau
orang lain.
3 Guru memberi motivasi kepada saya atau
teman-teman guru lain
4 Guru pandai berkomunikasi secara lisan
atau tertulis
5 Guru memotivasi diri dan rekan sejawat
secara aktif dan kreatif dalam
6 Guru menciptakan suasana kekeluargaan
di dalam dan luar sekolah.
7 Guru mudah bekerjasama dengan saya
atau guru lainnya
8 Guru bersedia diajak berdikusi tentang
segala hal terkait kepentingan peserta
9 Guru bersedia membantu menyelesaikan
masalah saya dan guru lainnya
10 Guru menghargai kemampuan saya dan
guru lainnya
1 Guru memiliki kretivitas dalam
pembelajaran
2 Guru memiliki pengetahuan dan
keterampilan Teknologi Informasi (TI)
3 Guru memiliki perangkat pembelajaran
yang lengkap
 4 Guru ada di sekolah meskipun tidak
mengajar di kelas
5 Guru memulai pembelajaran tepat waktu

6 Guru mengakhiri pembelajaran tepat

waktu
7 Guru memberikan tugas kepada peserta
didik apa bila berhalangan hadir untuk
8 Guru memberi informasi kepada saya
atau guru lain jika berhalangan hadir
9 Guru memperlakukan peserta didik
dengan penuh kasih sayang
Jumlah Skor
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100
Sebutan

Larantuka, ………………….
Guru

………………………………
 KUESIONER PENILAIAN GURU KELAS SD (KHUSUS GURU KLAS 4, 5, 6)
RESPONDEN PESERTA DIDIK
(MINIMAL 5 PESERTA DIDIK)

A IDENTITAS
1. Nama Sekolah : SD NEGERI KAMPUNG BARU
2. Nama Guru : SITI MASITA, S.Pd.SD.
3. Matapelajaran/Kelas : 0
4. Hari dan Tanggal : 31 Oktober 2023
B TUJUAN
Kuesioner ini bertujuan untuk menghimpun data atau informasi kinerja guru dari peserta didik tentang
penguasaan materi, kemahiran dalam pelaksanaan pembelajaran, perilaku sehari-hari, dan komunikasi guru
dengan orang tua peserta didik.
C PETUNJUK
1 Mengisi identitas di atas dengan lengkap dan benar.
2 Membaca dengan teliti pernyataan yang tertulis pada kolom (3).
3 Memberikan jawaban dengan jujur atas pernyataan pada kolom (3) dengan memberi tanda centang (√) pada:
Kolom (4), apabila tidak pernah (TP), skor 0
Kolom (5), apabila kadang-kadang (KD), skor 1
Kolom (6), apabila sering (SR), skor 2

PENILAIAN
No Komponen Pernyataan
TP KD SR
1 Penguasaan Materi 1 Guru menyampaikan materi pelajaran dengan
contoh dalam kehidupan sehari-hari.
2 Guru menjelaskan materi pelajaran dari buku
paket dan sumber belajar lainnya.
3 Guru memberikan contoh atau permasalahan
yang berhubungan dengan keadaan saat ini.
4 Guru menjawab pertanyaan dengan jelas.
5 Guru menjawab pertanyaan dengan benar.
6 Guru mengajar sesuai dengan materi pelajaran

2 Kemahiran dalam 1 Guru menyampaikan kegiatan yang akan

Mengajar dilakukan selama pembelajaran.
2 Guru memberikan motivasi kepada saya dan
teman-teman
3 Guru menyampaikan materi pelajaran dengan
mudah dimengerti
4 Guru mengajar dengan cara yang bervariasi
misalnya diskusi, demonstrasi, tanya jawab,
ceramah, dll.
5 Guru berbicara dengan jelas ketika
menyampaikan materi pelajaran
6 Guru meminta belajar secara berkelompok
7 Guru mengajar dengan cara yang
menyenangkan dan menarik

8 Guru terampil menggunakan alat bantu saat

mengajar
9 Guru membimbing saya dan teman-teman
ketika mengalami kesulitan
10 Guru membuat suasana nyaman saat
melaksanakan pembelajaran.
11 Guru memberi kesempatan kepada saya dan
teman-teman untuk bertanya atau menjawab
12 Guru menghargai kemampuan saya dan teman-
teman
13 Guru memberitahukan nilai hasil belajar
14 Guru memberikan tugas dalam pembelajaran

3 Perilaku Guru Sehari- 1 Guru mengajak saya dan teman-teman untuk

hari berperilaku baik
2 Guru memberi contoh perilaku yang sesuai
aturan
3 Guru menjalankan ibadah sesuai dengan ajaran
agamanya
4 Guru berpakaian rapi sesuai aturan sekolah.
5 Guru menghargai perbedaan asal, suku, ras dan
agama
6 Guru berpakaian sopan
 7 Guru berbicara dengan santun
8 Guru ramah
9 Guru sabar
10 Guru memulai pembelajaran tepat waktu
11 Guru mengakhiri pembelajaran tepat waktu
12 Guru memberikan tugas apabila berhalangan
hadir
13 Guru menjaga lingkungan sekolah tanpa asap
rokok
14 Guru menjaga kebersihan lingkungan sekolah

15 Guru memulai dan mengakhiri pembelajaran

dengan berdoa bersama
4 Hubungan osial dengan 1 Guru memperhatikan kebutuhan belajar saya
Peserta Didik dan teman-teman
2 Guru menyebutkan nama saya dan teman-
teman selama kegiatan pembelajaran atau
3 Guru memberi perhatian kepada saya dan
teman-teman
4 Guru memilihara komunikasi yang baik dengan
semua peserta didik
5 Guru mudah dihubungi pada saat diperlukan
untuk diskusi
6 Guru akrab dengan saya dan teman-teman
7 Guru ikut serta dalam berbagai macam
kegiatan sekolah (upacara, kegiatan keagamaan,
Jumlah Skor
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100
Sebutan

Sleman, ……………………..
Peserta Didik

………………………………….
 KET: Ketentuan Responden

Instrumen Suplemen Responden

No Jenjang /
PKG Peserta didik Orang tua Guru Teman Sejawat
1 Guru Kelas SD (Kls I – III) - 3 10*
SD (Kls IV-VI) 5 3 10*
2 Guru Mata Pelajaran SD 10 3 10*

3 Guru PAUD TK - 10 1

4 Kepala Sekolah TK - 3 org/kelas Sekurang-kurangnya 27% dr

 KUESIONER PENILAIAN KINERJA GURU KELAS SD
RESPONDEN ORANG TUA PESERTA DIDIK
(SEKURANG-KURANGNYA 3 ORANGTUA PESERTA DIDIK)

A IDENTITAS
1. Nama Sekolah :
2. Nama Guru :
3. Matapelajaran/Kelas :
4. Hari dan Tanggal :
B TUJUAN
Kuesioner ini bertujuan untuk menghimpun data atau informasi kinerja guru dari orang tua peserta didik
tentang penguasaan materi, kemahiran dalam pelaksanaan pembelajaran, perilaku sehari-hari, dan
komunikasi guru dengan orang tua peserta didik.
C PETUNJUK
1. Mengisi identitas di atas dengan lengkap dan benar.
2. Membaca dengan teliti pernyataan yang tertulis pada kolom (3).
3. Memberikan jawaban dengan jujur atas pernyataan pada kolom (3) dengan memberi tanda
centang (√) pada: Kolom (4), apabila tidak pernah (TP), skor 0
Kolom (5), apabila kadang-kadang
(KD), skor 1 Kolom (6), apabila
sering (SR), skor 2

PENILAIAN
No Komponen Pernyataan
TP KD SR
1 Komunikasi 1 Guru memberitahukan perkembangan belajar putra/putri
saya.
2 Guru memberi kesempatan berkomunikasi dengan saya
yang berkaitan dengan perilaku atau kesulitan belajar.
3 Guru bekerja sama dengan orang tua untuk menyelesaikan
kesulitan belajar putra/putri saya
2 Kepercayaan dalam 1 Guru berperan sebagai orang tua bagi putra/putri saya di
memberikan sekolah
pendidikan kepada 2 Guru mengubah perilaku putra/putri saya menjadi lebih
peserta didik baik
3 Guru memberikan bimbingan dalam pembelajaran kepada
putra/putri saya yang dapat dimanfaatkan dalam
4 Guru disenangi oleh putra/putri saya dan teman-temannya

5 Guru mengembalikan hasil belajar (PR, tugas, hasil

ulangan) putra/putri saya dilengkapi dengan catatan
Jumlah Skor
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100
Sebutan

Larantuka,…………………..
Orang Tua

………………………………
PERHITUNGAN KEHADIRAN GURU
NAMA SITI MASITA, S.Pd.SD.
1 2 3 4 5
BULAN/ TANGGAL
TD CP JML TD CP JML TD CP JML TD CP JML TD CP
JANUARI 0 5 5 0 0 0 0 0
FEBRUARI 0 0 0 0
MARET 0 0 0 0
APRIL 0 0 0 0
MEI 0 0 0 0
JUNI 0 0 0 0
JULI 0 0 0 0
AGUSTUS 0 0 0 0
SEPTEMBER 0 0 0 0
OKTOBER 0 0 0 0
NOVEMBER 0 0 0 0
DESEMBER 0 0 0 0
 6 7 8 9 10 11
JML TD CP JML TD CP JML TD CP JML TD CP JML TD CP JML TD CP JML
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 12 13 14 15 16 17
TD CP JML TD CP JML TD CP JML TD CP JML TD CP JML TD CP JML TD
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 18 19 20 21 22 23 24
CP JML TD CP JML TD CP JML TD CP JML TD CP JML TD CP JML TD CP
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 25 26 27 28 29 30
JML TD CP JML TD CP JML TD CP JML TD CP JML TD CP JML TD CP JML
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 31 JUMLAH
TD CP JML TD CP JML
0 0 5 5
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

Larantuka,

Guru Yang Dinilai Penilai Kepala Sekolah

SITI MASITA, S.Pd.SD. ROSMINI SRI DEROZA WILHELMUS DURA MUDA, S.Pd.
NIP 198611182010012037 NIP 196510071984092001 NIP 198407252006011007
MENU
UTAMA