RUMAH SAKIT ISLAM GORONTALO

Jln. Prof. HB. Jassin no. 457 Kota Gorontalo Telp. (0435) 8527899

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM GORONTALO

Nomor : 025/PER/RSIG/I/2023
TENTANG
PERATURAN PEMBERLAKUAN PANDUAN PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN (INFORMED CONSENT)
DI RUMAH SAKIT ISLAM GORONTALO

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM GORONTALO

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan

keselamatan pasien di rumah sakit maka setiap perlakuan atau
tindakan medis maupun non medis yang diberikan kepada pasien
harus jelas dan terjamin antara hak dan kewajiban dari dokter maupun
pasien;
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas dipandang perlu
tersedianya panduan pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran di
RS. Islam Gorontalo
c. bahwa sehubungan dengan butir b tersebut diatas dipandang perlu
ditetapkan Peraturan Direktur RS. Islam Gorontalo tentang
Pemberlakuan Panduan Pelaksanaan Persetujuan Tindakan
Kedokteran (Informed Consent) di RS. Islam Gorontalo.
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Kesehatan;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2018 tentang
Rumah Sakit;

i
 3. Undang-undang Negara RI. Nomor : 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269/MENKES/SK/PER/III/2008
tentang Rekam Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 tahun 2012 tentang Rahasia
Kedokteran. Berita Negara Republik Indonesia Nomor 915 Tahun
2012.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Peraturan Direktur Rs. Islam Gorontalo Tentang Pemberlakuan Panduan
Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent) Di Rumah Sakit
Islam Gorontalo
KEDUA : Menetapkan panduan pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran
sebagai acuan pelaksanaan persetujuan ataupun penolakan tindakan
kedokteran/informed consent di RS. Islam Gorontalo
KETIGA : Panduan pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran disosialisasikan ke
seluruh unit kerja di RS. Islam Gorontalo untuk dilaksanakan;
KEEMPAT : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan, maka akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

ii
 Ditetapkan di : Gorontalo
Tanggal : 2023
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
POLDA GORONTALO

dr. Dewi Nurindah Panai

Tembusan :
1. Kepada Yth.Ketua YKU “Hasanah” Gorontalo
2. Arsip

iii
 BAB I
DEFINISI
A. Latar Belakang

Informed consent merupakan suatu proses yang menunjukkan komunikasi yang

efektif antara dokter dengan pasien, dan bertemunya pemikiran tentang apa yang akan
dan apa yang tidak akan dilakukan terhadap pasien. Informed consent dilihat dari
aspek hukum bukanlah sebagai perjanjian antara dua pihak, melainkan lebih ke arah
persetujuan sepihak atas layanan yang ditawarkan pihak lain. Atau Informed Consent
adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh pasien atau keluarga
terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
1. Pengertian tindakan kedokteran
a. Persetujuan Tindakan Kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan
terhadap pasien.
b. Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang selanjutnya disebut Tindakan
Kedokteran,adalah suatu tindakan medis berupa preventif, diagnostik,
terapeutik atau rehabilitatif yang dilakukan oleh Dokter atau dokter gigi
terhadap pasien.
c. Tindakan invasif, adalah tindakan yang langsung dapat mempengaruhi
keutuhan jaringan tubuh pasien
d. Tindakan Kedokteran yang mengandung resiko tinggi adalah tindakan medis
yang berdasarkan tingkat probabilitas tertentu, dapat mengakibatkan
kematian atau kecacatan.
e. Pasien, adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di rumah Sakit baik dalam
sehat maupun sakit.
f. Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter
gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik
didalam maupun diluar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik
Indonesia sesuai dengan perundang undangan .
iv
 g. Keluarga terdekatadalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-anak
kandung, saudara-saudara kandung atau pengampunya .
 Ayah :
Ayah kandung termasuk “Ayah“ adalah ayah angkat yang ditetapkan
berdasarkan penetapan pengadilan atau berdasarkan hukum adat.
 Ibu
Ibu kandung termasukIbu adalah ibu angkat yang ditetapkan
berdasarkan penetapan pengadilan atau berdasarkan hukum adat
 Suami
Seorang laki laki yang dalam ikatan perkawinan dengan seseorang
perempuan berdasarkan peraturan perundang –undangan yang berlaku
 Istri
Seorang perempuan yang dalam ikatan perkawinan dengan seseorang
laki laki berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
 Wali adalah orang yang menurut hukum menggantikan orang lain yang
belum dewasa untuk mewakilinya dalam melakukan perbuatan hukum,
atau orang yang menurut hukum menggantikan kedudukan orang tua.
 Induk semang, adalah orang yag berkewajiban untuk mengawasi serta
ikut bertanggung jawab terhadap pribadi orang lain, seperti pemimpin
asrama dari anak perantau atau kepala Rumah tangga dari seorang
pembantu rumah tangga yang belum dewasa.
h. Gangguan mental, adalah sekelompok gejala psikologis atau perilaku yang
secara klinis menimbulkan penderitaan dan gangguan dalam fungsi
kehidupan seseorang, mencakup gangguan mental berat, Reterdasi mental
sedang, Reterdasi mental berat, dementian senilis.
i. Pasien Gawat Darurat , adalah pasien yang tiba – tiba berada dalam keadaan
gawat atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota
badannya ( akan menjadi cacat ) bila tidak mendapat pertolongan secepatnya.
B. Tujuan

v
 Panduan ini bertujuan agar dijadikan acuan bagi seluruh dokter, dokter gigi dan seluruh
tenaga kesehatan rumah sakit dalam melaksanakan ketentuan tentangpersetujuan tindakan
kedokteran.

vi
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. DAFTAR-DAFTAR TINDAKAN YANG MEMERLUKAN INFORMED

CONSENT :
SesuaiUndang-undang No 44 tahun 2009 tentangrumahsakit,
terdapatbeberapatindakankedokteran dan kedokterangigi yang wajibdiberikan
informed consent. Tindakantersebutyaitu
a. Semuatindakanpembedahan dan tindakan invasive.
b. Semuatindakananesthesi&sedasi (sedasisedang&sedasidalam).
c. Semuatindakan/ pengobatan yang beresikotinggi.
d. Tindakan transfusi produk darah
B. YANG PERLU DIPERHATIKAN ADALAH :
a. Bahwa masalah kesehatan seseorang (pasien) adalah tanggung jawab seseorang
(pasien) itu sendiri, dengan demikian sepanjang keadaan tersebut tidak sampai
mengganggu orang lain, maka keputusan untuk mengobati atau tidaknya
masalah kesehatan yang dimaksud sepenuhnya menjadi tanggung jawab yang
bersangkutan.
b. Bahwa tindakan kedokteran yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi untuk
meningkatkan atau memulihkan kesehatan seseorang (pasien) hanya merupakan
suatu upaya yang tidak wajib diterima oleh seorang ( pasien ) yang
bersangkutan, karena sesungguhnya dalam pelayanan kedokteran, tidak
seorangpun yang dapat memastikan keadaan hasil akhir dari
diselenggarakannya pelayanan kedokteran tersebut (unsertainty result) dan
karena itu tidak etis jika sifatnya jika penerimanya dipaksakan, jika seseorang
karena satu dan lain hal, tidak dapat atau tidak bersedia menerima tindakan
kedokteran yang ditawarkan, maka sepanjang penolakan tersebut tidak
membahayakan orang lain, harus dihormati.
c. Bahwa hasil dari tindakan kedokteran akan lebih berdaya guna apabila terjalin
kerjasama yang baik antara dokter dan pasien sehingga dapat saling mengisi
dan melengkapi. Dalam rangka menjalin kerjasama yang baik ini perlu
diadakan ketentuan yang mengatur tentang perjanjian antara dokter

vii
 atau dokter gigi dengan pasien. Pasien menyetujui (consent) atau menolak,
adalah merupakan hak pribadinya yang tidak boleh dilanggar, setelah mendapat
informasi dari dokter atau dokter gigi terhadap hal-hal yang akan dilakukan
oleh dokter atau dokter gigi sehubungan dengan pelayanan kedokteran yang
diberikan kepadanya.
d. Informed consent terdiri dari kata informed yang berarti persetujuan (izin).
Yang dimaksud dengan informed consent dalam profesi kedokteran adalah
pernyataan setuju (consent) atau izin dari seseorang (pasien) yang diberikan
secara bebas, rasional, tanpa paksa (voluntary) terhadap tindakan kedokteran
yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan informasi yang cukup
tentang kedokteran yang dimaksud.
e. Bahwa, untuk mengatur keserasian, keharmonisan dan ketertiban hubungan
dokter atau dokter gigi dengan pasien melalui informed consent harus ada
panduan sebagai acuan bagi seluruh personil rumah sakit
C. DASAR
Sebagai dasar ditetapkannya panduan pelaksanaan persetujuan Tindakan Kedokteran
ini adalah peraturan perundang undangan dalam Bidang Kesehatan yang menyangkut
persetujuan tindakan kedokteran yaitu :
a. Undang-ndang No 23 tahun 1992 tentang Kesehatan.
b. Undang-undang No 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
c. Peraturan Pemerintah No 10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia
kedokteran.
d. Peraturan pemerintah No 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
e. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 159b/Menkes/SK/PER/II/1998 tentang
Rumah Sakit.
f. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis.
g. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290/Menkesper/III/2008 tentang
persetujuan tindakan kedokteran.

viii
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Persetujuan dan Penjelasan Tindakan Kedokteran

Dalam menetapkan dan persetujuan Tindakan kedokteran harus memperhatikan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
a. Memperoleh informasi dan penjelasan merupakan hak pasien dan sebaliknya
memberikan informasi dan penjelasan adalah kewajiban dokter atau dokter
gigi.
b. Pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran dianggap benar jika memenuhi
persyaratan dibawah ini :
 Persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran diberikan untuk
tindakan kedokteran yang dinyatakan secara spesifik (The Consent
must be for what will be actually performied).
 Persetujuan atau penolakan tindakan diberikan tanpa paksaan
(Voluntary).
 Persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran diberikan oleh
seseorang (pasien) yang sehat mental dan yang memang berhak
memberikannya dari segi hukum.
 Persetujuan dan penolakan tindakan kedokteran diberikan setelah
diberikan cukup (adekuat) informasi dan penjelasan yang diperlukan
tentang perlunya tindakan kedokteran dilakukan.
c. Informasi dan penjelasan dianggap cukup (adekuat) jika sekurang kurangnya
mencakup :
 Diangnosis dan tata cara tindakan kedokteran (Comtemplated medical
prosedure).
 Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan.
 Alternatif tindakan lain, dan resikonya (alternative medical procedures
and risk).
 Resiko (risk inherent in such medical procedures) dan komplikasi yang
mungkin terjadi.

ix
  Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan (prognosis with and
withount medical procedures).
 Resiko atau akibat pasti jika tindakan kedokteran yang direncanakan
tidak dilakukan.
 Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek keberhasilan
tindakan kedokteran yang dilakukan (purpose of medical procedur).
 Informasi akibat ikutan yang biasanya terjadi sesudah tindakan
kedokteran.
d. Kewajiban memberikan informasi dan penjelasan.
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan tindakan medik mempunyai
tanggung jawab utama memberikan informasi dan penjelasan yang
diperlukan. Apabila berhalangan, informasi dan penjelasan yang harus
diberikan dapat diwakilkan kepada dokter atau dokter gigi lain dengan
sepengatahuan dokter atau dokter gigi yang bersangkutan. Bila terjadi
kesalahan dalam memberikan informasi, tanggung jawab berada ditangan
dokter atau dokter gigi yang memberikan delegasi. Penjelasan harus
diberikan secara lengkap dengan bahasa yang mudah dimengerti atau cara
lain yang bertujuan untuk mempermudah pemahaman, penjelasan tersebut
dicatat dan direkomendasikan dalam berkas rekam medis oleh dokter atau
dokter gigi yang memberikan penjelasan dengan mencamtumkan :
 Tanggal
 Waktu
 Nama
 Tanda tangan pemberi penjelasan dan penerima penjelasan.

Dalam hal dokter atau dokter gigi menilai bahwa penjelasan yang akan
diberikan dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien atau pasien
menolak diberikan penjelasan, maka dokter atau dokter gigi dapat
memberikan penjelasan kepada keluarga terdekat dengan didampingi oleh
seorang tenaga kesehatan lain sebagai saksi.

2. Hal- hal yang disampaikan pada penjelasan adalah :

x
 a. Penjelasan tentang diagnosis dan keadaan kesehatan pasien yang dapat
meliputi :
 Temuan klinis dari hasil pemeriksaan medis hingga saat tersebut
 Diagnosis penyakit, atau dalam hal belum dapat ditegakkan, maka
sekurang kurangnya diagnosis kerja dan diagnosis banding
 Indikasi atau keadaan klinis pasien yang membutuhkan dilakukannya
tindakan kedokteran .
 Prognosis apabila dilakukan tindakan dan apabila tidak dilakukan
tindakan
b. Penjelasan tentang tindakan kedokteran
yang dilakukan meliputi :
1) Tujuan tindakan kedokteran yang dapat berupa tujuan preventif,
diagnosis, terapeutik ataupun rehabilitatif
2) Tata cara pelaksanaan tindakan apa yang akan diambil pasien selama
dan sesudah tindakan, serta efek samping atau ketidaknyamanan yang
mungkin terjadi
3) Alternatif tindakan lain berikut kelebihan dan kekeranganya
dibandingkan dengan tindakan yng direncanakan
4) Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi pada masing masing
alternatif tindakan
5) Perlunasan tindakan yang mungkin dilakukan untuk mengatasi
keadaan darurat akibat resiko dan komplikasi tersebut atau keadaantak
terduga lainnya, perluasan tindakan kedokteran yang tidak terdapat
indikasi sebelumnya, hanya dapat dilakukan untuk menyelamatkan
pasien, setelah perluasan tindakan kedokteran dilakukan, dokter atau
dokter gigi harus memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarga
terdekat.
3. Penjelasan tentang resiko dan komplikasi tindakan kedokteran adalah semua
resiko dan kompikasi yang dapat terjadi mengikuti tindakan
kedokteran yang dilakukan,kecuali :
a. Resiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan umum.

xi
 b. Resiko dan komplikasiyang sangat jarag terjadi ataudampaknya yang
sangat ringan.
c. Resiko dan komplikasi yang tidak dapat dibayangkan sebelumnya
(unforeseeable).
4. Penjelasan tentang prognosis meliputi :
a. Prognosis tentang hidup-matinya (ad vitam)
b. Prognosis tentang fungsinya (ad functional)
c. Prognosis tentang kesembuhan (ad senationam)

Penjelasan diberikan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien atau
salah satu dokter atau dokter gigi dari tim dokter yang merawatnya. Dalam hal
dokter atau dokter gigi yang merawatnya berhalangan untuk memberikan
penjelaan secara langsung, maka pemberian penjelasan harus didelegasikan
kepada dokter atau dokter gigi lain yang kompeten. Tenaga tentu dapat
membantu memberikan penjelasan sesuai dengan kewenangannya. Tenaga
kesehatan tersebut adalah tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung kepada pasien. Demi kepentingan pasien,
persetujuan tindakan kedokteran tidak diperlukan bagi pasien gawat darurat
dalam keadaan tidak sadar dan tidak didampingi oleh keluarga pasien yang
berhak memberikan persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran.

5. Pihak yang berhakmemberikanpersetujuan

Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi
adalah :
a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah menikah.
b. Pasien dibawah umur 21 tahun persetujuan (informed consent) atau
penolakan tindakan medis yang diberikan oleh menurut urutan hak
sebagai berikut :
 Ayah/ibu kandung
 Saudara-saudara kandung
c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau
orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan (informend consent) atau

xii
 penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai
berikut :
1. Ayah/ibu kandung
2. Saudara-saudara kandung
3. Induk semang
d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (informend
consent) atau penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut
hak sebagai berikut :
1. Ayah/ibu kandung
2. Wali yang sah
3. Saudara-saudara kandung
e. Bagi pasien dewasa yang dibawah pengampuan (curatelle) persetujuan
atau penolakan tindakanmedisdiberikanmenuruthaltersebut :
1. Wali
2. Curator (Orang yang menjadi pengampu)
f. Bagi pasien dewasa yang telah menikah/orang tua, persetujuan atau
penolakan tindakan medik diberikan oleh mereka menurut :
1. Suami/istri
2. Ayah/ibu kandung
3. Anak kandung
4. Saudara-saudara kandung

Cara pasien menyatakan persetujuan dapat dilakukan secara terucap (oral

consent) tersurat (written consent) atau tersirat (impliend consent). Setiap
tindakan kedokteran yang mengandung resiko tinggi harus memperoleh
persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan. Persetujuan tertulis dibuat dalam bentuk pernyataan yang
tertuang dalam formulir persetujuan tindakan kedokteran, sebelum
ditanda tangani atau dibubuhi cap ibu jari tangan kiri, formulir
tersebutsudah di isi dengan lengkap oleh dokter atau dokter gigi yang
akan melakukan tindakan kedokteran oleh tenaga medis lain yang diberi
delegasi, untuk kemudian yang bersangkutan dipersilahkan
membacanya,atau jika dipandangperlu dibacakan dihadapannya,
xiii
 persetujuan secara lisan diperlukan pada tindakan yang mengandung
resiko tinggi, dalam hal persetujuan lisan yang diberikan dianggap
memberikan keraguan, maka dapat dimintakan persetujuan tertulis.
6. Ketentuan pada situasikhusus.
i. Tindakan penghentian/penundaan bantuan hidup
(withdrawing/withhoiding life support) pada seorang pasien harus
mendapat persetujuan keluarga terdekat.
ii. Persetujuan penghentian/penundaan bantuan hidup oleh keluarga terdekat
pasien diberikan setelah keluarga mendapat penjelasan dari tim dokter
atau dokter gigi yang bersangkutan persetujuan diberikan secara tertulis
7. Penolakantindakankedokteran
a. Penolakan tindakan kedokteran dapat dilakukan oleh pasien dan keluarga
terdekat setelah menerima penjelasan tentang tindakan kedokteran yang
akan dilakukan.
b. Jika pasien belum dewasa atau tidak sehat akalnya maka yang berhak
memberikan atau menolak persetujuan tindakan adalah orang tua,
keluarga, wali atau kuratornya.
c. Bila pasien yang telah menikah maka suami atau istri tidak diikut
sertakan menandatangani persetujuan tindakan, kecuali untuk tindakan
keluarga berencana yang sifatnya irreversible yaitu tubektomi atau
vasektomi.
d. Jika orang yang berhak memberikan persetujuan menolak menerima
informasi dan kemudian menyerahkan sepenuhnya kepada dokter
maka orang tersebut dianggap telah menyetujui kebijakan medis apapun
yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi.
e. Apabila yang bersangkutan, sesudah menerima informasi menolak untuk
memberikan persetujuan maka penolakan tersebut harus secara tertulis
dan akibat penolakan menjadi tanggungjawab pasien.
f. Penolakan tindakan tidak memutuskan hubungan dokter pasien.
g. Persetujuan yang sudah diberikan dapat ditarik kembali setiap saat
kecuali tindakan kedokteran yang direncanakan sudah sampai pada tahap
pelaksanaan yang tidak mungkin lagi dibatalkan.

xiv
h. Dalam hal persetujuan tindakan kedokteran diberikan keluarga maka yang
berhak menarik kembali adalah anggota keluarga tersebut atau anggota
keluarga yang kedudukan hukumnya lebih berhak sebagai wali.
i. Penarikan kembali persetujuan tindakan kedokteran harus diberikan
secara tertulis dengan menandatangani format yang disediakan.

xv
 BAB IV
DOKUMENTAS
I

1. Semua hal-hal yang sifatnya luar biasa dalam proses mendapat persetujuan tindakan
harus dicatat dalam rekam medis.
2. Seluruh dokumen mengenai persetujuan tindakan harus disimpan bersama-sama
rekam medis.
3. Format persetujuan tindakan atau penolakan menggunakan formulir sebagai berikut
:
a. Diketahui dan ditandatangani oleh 2 orang saksi, tenaga keperawatan
bertindak sebagai salah satu saksi.
b. Formulir asli harus disimpan dalam berkas rekam medis pasien.
c. Formulir harus sudah mulai diisi dan ditandatangani 24 jam sebelum
tindakan kedokteran.
d. Dokter atau dokter gigi yang memberikan penjelasan harus ikut
membubuhkan tanda tangan sebagai bukti bahwa telah memberikan
informasi dan penjelasan secukupnya.
e. Sebagai tanda tangan pasien atau keluarga yang buta huruf harus
membubuhkan cap jempol jari kanan.

xvi
 PEMBERIAN INFORMED CONSENT

No No. Revisi Halaman

Dokumen
-
RS
BHAYANGKARA ½
POLDA
GORONTALO
Ditetapkanoleh :

Tanggal Terbit KA RUMKIT

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr.Dewi Nurindah Panai

PENGERTIAN Pemberian materi informasi yang berkaitan dengan tindakan yang

akan dilakukan kepada pasien dan atau keluarga berkaitan dengan
kondisi kesehatannya.

TUJUAN Sebagai acuan dan langkah-langkah dalam memberikan informed

consent kepada pasien dan keluarga, sehingga pasien dan keluarga
memahami tujuan tindakan dan semua aspek yang terkait dengan
tindakan tersebut.

KEBIJAKAN Peraturan Direktur Nomor 025/PER/RSIG/I/2023

tentangpemberlakuan panduan persetujuan tindakan
kedokteran/informed consent di LingkunganRumahSakitIslam
Gorontalo

PROSEDUR 1. Ucapkan salam “selamat pagi bapak / ibu” dan perkenalkan

diri: ”saya ...(nama), jelaskan profesi/unit kerja.
2. Jelaskan tugas yang akan dilakukan.
3. Pastikan identitas pasien.
4. Ciptakan suasana yang nyaman dan hindari wajah yang
tampak lelah di depan pasien.

xvii
 DAFTAR TINDAKAN – TINDAKAN

YANG MEMERLUKAN INFORMED CONSENT TERTULIS

Di Rumah Sakit Islam Gorontalo terdapat beberapa tindakan kedokteran dan kedokteran
gigi yang wajib diberikan informed consent. Tindakan tersebut yaitu :

A. Semua tindakan pembedahan dan tindakan invasive

B. Semua tindakan anestesi dan sedasi (sedasi sedang dan sedasi dalam)
C. Semua tindakan pemberian produk darah dan komponen darah

A. Tindakan pembedahan dan tindakan invasive yang memerlukan informed consent

INSTALASI/UNIT NO TINDAKAN
1 Laparatomy
2 Penutupan Perforasi Sederhana
3 Pembuatan Stoma (Gastrostomi, Ileosomi, Kolostomi)
4 Reseksi dan anastomosis usus
5 Spelenektomi
6 Eksteriorisasi
7 Appendektomi terbuka
BEDAH DIGESTIF 8 Kolesistektomi Terbuka
9 Gastroenterostomi
10 Hemikolektomi
11 Hemoroidektomi
12 Fistulektomi, Fistulotomi (Fisura ani)
13 Herniatomy dan Herniarrhaphy
14 Operasi Miles
15 Operasi Hartmann
16 Bypass Enterotomi
1 Ligasi tinggi Hidrokel
2 Operasi Invaginasi Laparatomi
3 Operasi Tumor Retroperitoneal

xvii
i
 BEDAH ANAK 4 Operasi PS A RP Terbatas
5 Operasi Omvalokel
6 Circumsisi
7 Spleenektomi
8 Operasi kelainan Umbilicus
9 Operasi Hernia Anak
1 Biopsi insisional / Biopsy Cubit
2 Ekstirpasi tumor jinak mamma
BEDAH ONKOLOGI 3 Ekstirpasi tumor jinak kulit / Jaringan lunak lainnya.
4 Tiroidektomi Pada Ca
5 Flap Kulit / Otot
6 Operasi Tumor Ganas Payudara
1 Tindakan trauma jaringan lunak wajah
2 Trakheostomi
3 Repair fraktur mandibular
4 Biopsi kelenjar Getah Bening
5 Strumektomi
BEDAH KEPALA-LEHER 6 Parotidektomi
7 Labioplasti
8 Insisi Flegmon Dasar Mulut
9 Insisi abses Maksilofasial
10 Fiksasi Internal Iga
11 Operasi Reseksi Mandibula
BEDAH TORAKS - 1 Pemasangan WSD / Drainase Toraks
KARDIOVASKULAR 2 Eksisi Hemangioma

1 Debridement Luka Bakar

2 Repair Fraktur Tulang Hidung
BEDAH PLASTIK DAN 3 Tendur Alih Kulit
REKONSTRUKSI 4 Release Kotraktur
5 Eksisi Keloid

xix
 6 Labioplasti
1 Punksi Buli-Buli / Sistostomi
2 Nefrektomi
BEDAH UROLOGI 3 Repair Urethtra, Ureter, Ginjal (Trauma)
4 Orkhidektomi
5 Repair Rupture Buli-Buli
6 Vasektomi
7 Prostatektomi
8 Sectio Alta
1 Tendon Repair
2 Biopsi Tulang
3 Fiksasi Eksternal
BEDAH ORTHOPEDI 4 Tindakan Reposisi Tertutup dan Immobilisasi
5 Pemasangan Trakasi (Skeletal, Skin, Glisson)
6 Disartikulasi Sendi Besar
7 Sekwesterektomi / Guttering
8 Fiksasi internal Tulang Panjang
1 Laparatomi
2 Pembuatan Stoma
BEDAH TRAUMOTOLOGI 3 Tension Band Wiring
4 Fiksasi Eksternal
5 Trakheostomi
BEDAH TRAUMOTOLOGI 1 Operasi Hernia Diafragmatik Traumatik
(LANJUTAN) 2 Sistostomi

INSTALASI/UNIT NO TINDAKAN
1 Penanganan yang kompleks dari ekstrasi gigi(C6 P5
GIGI DAN MULUT A5)
2 Ondontektomi pada semua gigi impaksi dengan
anastesi local atau anastesi umum (C6 P5 A5)

xx
3 Penutupan fistula /Komunikasi oroanthral (C6 P5 A5)
4 Pengelolaan bedah endodontic (C6 P5 A5)
5 Replantasi maupun tranplantasi gigi (C6 P5 A5)
6 Bedah periodontik. (C6 P5 A5)
7 Bedah pra orthodontic (C6 P5 A5)
8 Bedah preprostetik (C6 P4 A5)
9 Incise drainase abses didaerah oral dan maksilofasial
(C6 P5 A5)
10 Debridement dan wound toilet. (C6 P5 A5)
11 Pengelolaan fraktur dentoalveolar, fraktur mandibula.
(C6 P5 A5
12 Pengelolaan fraktur maksila, fraktur kompleks
zigoma, fraktur kompleks orbita (Blow in / out), Pan
facial frakcture. (C6 P4 A5
13 Biopsi neoplasma dan kista
14 Bedah kista
15 Pembedahan eksisi, ekstirpasi, cyro surgery, atau
reseksi untuk neoplasma jinak, premaligna, dan ganas
didaerah oral dan maksilofasial (C6 P5 A5)
16 Neck diseksi
17 Pengambilan batu kelenjar ludah (C6 P5 A5)
18 Bedah rekontruksi untuk menyambung ductus yang
terpotong (C6 P3 A5)
19 Penanganan dislokasi sendi TMJ baik secara manual
maupun dengan bantuan obat-obatan termasuk
anastesi umum. (C6 P5 A5)
20 Penanganan ankilosis dengan bedah. (C6 P3 A5)
21 Pembedahan koreksi primer celah bibir dan langit-
langit (C6 P5 A5)
22 Koreksi sekunder pada kasus celah bibir dan langit-
langit (C6 P4 A5)

xxi
 23 Tindakan rekonstruksi pada kelainan kraniofacial (C6
P4 A5)
24 Reposisi dentofasial melalui tindakan osteotomy
segmental, osteotomy pada rahang atas dan bawah,
genioplasti pada kasus disgnati (C6 P4 A5)

INSTALASI/UNIT NO TINDAKAN
1 Pemberian DPI, MDI

2 Torakosintesis
PARU
3 Pemasangan Water Sealed Drainage

25 Pemasangan alat osteodistraktor dan penatalaksanaan

osteodistraktor pada alveolar. (C6 P3 A5)
26 Pemasangan alat osteodistraktor dan penatalaksanaan
osteodistraksi pada mandibular dan maksila (C6 P3
A5)
27 Pemasangan simple dental (C6 P5 A5)
28 Pemasangan complicated dental implant (C6 P4 A5)
29 Pemasangan implant maksilofasial sebagai abutment
bagi struktur pengganti wajah yang hilang implant (C6
P4 A5)
30 Bedah rekontruksi untuk defek yang terjadi akibat
kasus infeksi, trauma, neoplasma dan kista (C6 P3
A5)

xxii
 4 Pleurodesis

INSTALASI/UNIT NO TINDAKAN
1 Pungsi ascites
PIENNSTYAKAITSID/ N2 Pungsi pleura TINDAKAN
UANLIATM O
3 InPduuknsgisPi edrasnaliinnajneksi intrakuler
Persalinan Pre - term
Anestesia dan analgesia dalam obstetri
Ekstraksi Porpeps dan Vakum
OBSGYN Resusitasi Bayi baru lahir
Transfusi darah
Kontrasepsi
Operasi kista dan tumor rahim
Sectio caesarea
Kuretase

B. Tindakan anestesi dan sedasi (sedasi sedang dan sedasi dalam) yang memerlukan
informed consent yaitu semua tindakan anestesi dan sedasi di kamar operasi.
C. Tindakan pemberian produk darah dan komponen darah yang memerlukan informed
consent antara lain :
1. Plasma sel
2. PRC
3. Whole Blood Cell
4. Trombosit
5. Albumin
6. Lain-lain

xxii
i