LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN KLIEN PNEUMONIA DI RUANG SADEWA

RSUD JOMBANG

Disusun Oleh:

Umi Faizah (7423047)

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PRODI PROFESI NERS
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ‘ULUM
JOMBANG
 2023
LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan Dengan Klien Pneumonia Di Ruang Sadewa RSUD Jombang

Laporan pendahuluan ini telah disetujui dan disahkan pada :

Hari :

Tanggal :

Disetejui Oleh :

Pembimbing Ruang Sadewa Pembimbing Akademik

RSUD Jombang

Susianah. S.Kep., Ns. Khotimah, S.Kep. Ns., M.Kes.

NIP: 1980041120080120101 NIPY : 11 010901 063

Kepala Ruangan Drupadi II

RSUD Jombang
 MK Widodo. S,Kep. Ns.

KATA PENGANTAR

Puji syukur dan Alhamdulillah penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT. Atas

rahmat dan hidayah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan “Laporan

Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Dengan Klien Pneumonia Di Ruang Sadewa

RSUD Jombang“ yang merupakan Tugas Praktik Keperawatan Medikal Bedah,

program Studi Profesi Ners Fakultas Ilmu Kesehatan UNIPDU Jombang.

Penyusun menyadari bahwa masih banyak kekurangan yang mendasar pada

laporan ini. Oleh karena itu penyusun mengundang pembaca untuk memberikan saran

serta kritik yang dapat membangun bagi peyusun sehingga dapat menyempurnakan

laporan selanjutya.

Semoga dengan adanya laporan ini dapat memberi manfaat bagi kita semua,

dalam hal ini dapat menambah wawasan kita mengenai Asuhan Keperawatan Post

Partum Spontan.

Jombang, Oktober 2023

Umi Faizah
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar Pneumonia

1. Definisi Pneumonia

Pneumonia merupakan suatu proses peradangan dimana terdapat

konsolidasi yang disebabkan pengisian rongga alveoli oleh eksudat.

Pertukaran gas tidak dapat berlangsung pada daerah yang mengalami

konsolidasi, begitupun dengan aliran darah di sekitar alveoli, menjadi

terhambat dan tidak berfungsi maksimal.Hipoksemia dapat terjadi,

bergantung pada banyaknya jaringan paru- paru yang sakit (Somantri, 2019).

Pneumonia merupakan proses inflamatori parenkim paru yang umumnya

disebabkan oleh agens infeksius (Smeltzer & Bare, 2019).

Pneumonia adalah infeksi pernapasan akut yang berakibat buruk

terhadap paru- paru disebabkan oleh virus bakteri jamur.Infeksi ini umumnya

tersebar dari seseorang yang terpapar dilingkungan yang terdapat tempat

tinggal atau melakukan kontak langsung dengan orang-orang yang terinfeksi,

biasanya melalui tangan atau menghirup tetesan air diudara (droplet) akibat

batuk atau bersin (Nikmah, 2018). Bakteri yang biasanya menyebabkan

pneumonia adalah streptococcus dan mycoplasma pneumonia, sedangkan

virus yang menyebabkan pneumonia adalah adenoviruses, rhinivirus,

influenza virus, respiratory syncytial virus (RSV) dan para influenza virus

(Anwar, 2019).
 Pneumonia adalah peradaangan parenkim paru yang disebabkan olehh

mikroorganisme seperti bakteri, virus, amur, parasite.Pneumonia juga

disebabkan oleh bahan kimia dan papaaran fisik seperti suhu atau radiasi

(Djojodibroto, 2019).

Pneumonia merupakan infeksi pada pru ang bersifat akut.Penyebabnya

adalah bakteri, virus, jamur, bahan kimia atau kerusakan fisik dari paru-paru,

dan bisa juga disebabkan pengaruh dari penyakit lainnya (Wahyuningsih,

2020).

2. Etiologi

Menurut Nurarif & Kusuma (2019) penyebaran infeksi terjadi melalui

droplet dan sering disebabkan olehStreptococcus pneumonie, melalui selang

infus oleh staphylococcusureus, sedangkan pada pemakaian ventilator

disebabkan oleh pseuodomonas aeruginosa dan enterobacter.Pada masa kini

biasanya terjadi karena perubahan keadaan pasien seperti kekebalan tubuh

dan penyakit kronis, polusi lingkungan, penggunaan antibiotik, yang tidak

tepat.Setelah masuk ke paru organisme bermultifikasi dan jika telah berhasil

mengalahkan mekanisme pertahanan paru, terjadilah pneumonia.

3. Klasifikasi Pneumonia

Klasifikasi pneumonia dapat berdasarkan: anatominya, etiologinya,

gejala kliniknya ataupun menurut lingkungannya. Berdasarkan lokasi

anatominya, pneumonia dapat terbatas pada segmen, lobus, atau menyebar

(diffuse). Jika hanya melibatkan lobulus, pneumonia sering mengenai

bronkus dan bronkiolus sehingga sering disebut sebagai bronkopneumonia.

Mikroorganisme yang ditemui dari hasil isolasi spesimen sputum tidak selalu

berarti bahwa spesies yang ditemukan adalah penyebab pneumonianya,

terutama jika ditemukan E. coli atau H. Influenzae.Kuman komensal saluran

pernapasan bagian atas kadang-kadang dapat menyebabkan pneumonia

karena sifatnya telah berubah menjadi patogen.Dapat juga terjadi pneumonia

yang mempunyai etiologi bakteri multipel (Djojodibroto, 2019).

Pada pasien yang penyakitnya sangat parah, sering ditemukan

penyebabnya adalah bakteri bersama dengan virus.Berdasarkan gejala

kliniknya, pneumonia dibedakan menjadi pneumonia klasik dan pneumonia

atipik.Adanya batuk yang produktif adalah ciri pneumonia klasik, sedangkan

pneumonia atipik mempunyai ciri berupa batuk nonproduktif.Peradangan

paru pada pneumonia atipik terjadi pada jaringan interstisial sehingga tidak

menimbulkan eksudat. Menurut lingkungan kejadiannya, pneumonia

dibedakan menjadi: pneumonia community-acquired, hospital-acquired, serta

pneumonia pada pasien immunocompromised. Pembagian ini dibuat untuk

memudahkan dalam menentukan kemungkinan jenis mikroorganisme

penyebabnya (Djojodibroto, 2019).

4. Patofisiologi

Menurut Muttaqin (2019) proses perjalanan penyakit dimulai

dariadanya beberapa faktor yang menyebabkan aspirasi berulang diantaranya:

obstruksi mekanik saluran pernafasan karena aspirasibekuan darah, pus,

makanan dan tumor bronkus. Adanya sumber infeksi, daya tahan saluran

pernafasan yang terganggu, sehingga menimbulkan tanda dan gejala seperti

edema trakeal/faringeal, peningkatan produksi sekret sehingga menimbulkan

batuk produktif efektif. Dari tanda dan gejala tersebut maka muncul masalah

keperawatan ketidak efektifan bersihan jalan nafas.

Peradangan pada bronkus yang menyebar pada parenkim paru

jugamenyebabkan terjadinya konsolidasi pengisisian rongga alveoli

oleheksudat menimbulkan penurunan jaringan efektif paru, dan

kerusakanmembran alveoli-kapiler, hal ini menimbulkan gejala sesak

nafas.Penggunaan obat bantu nafas dan pola nafas tidak efektif. Dari tanda

terebut maka muncul masalah keperawatan gangguan pertukaran gas.

Konsolidasi pengisian rongga paru oleh eksudat menimbulkan reaksisitemis:

bakterimia/viremia, anoreksia, mual, demam, perubahan berat badan, dan

kelemahan. Sehingga dapat menimbulkan tanda dan gejala peningkatan laju

metabolisme umum, intake nutrisi tidak adekuat, tubuh makin kurus,

ketergantungan aktivitas sehari-hari, kurang pemenuhan isirahat dan tidur,

kecemasan dan pemenuhan informasi. Dari tanda dan gejala tersebut maka

timbul masalah keperawatan yaitu pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan,

gangguan pemenuhan Activity Daily Living (ADL), gangguan pemenuhan

istirahat dan tidur, kecemasan, ketidaktahuan/pemenuhan informasi dan

hipertermi.
 5. Manifestasi Klinis

Menurut Suriadi dan Yuliani (2019) tanda dan gejala penyakit

pneumonia sebagai berikut :

a. Pneumonia virus

Demam tinggi, batuk parah, malaise, sedangkan batuk biasanya bersifat

tidak produktif pada awal penyakit, sedikit mengi ataukrekles terdengar

pada auskultasi.

b. Pneumonia bacterial

Demam, malaise, pernafasan cepat dan dangkal, batuk, nyeri dada sering

diperberat dengan nafas dalam, nyeri dapat menyebar keabdomen dan

menggigil.

c. Pneumonia aptical

Demam, menggil, sakit kepala, malaise, anoreksia, myalgia diikuti

dengan rhinitis, sakit tenggorokan, batuk kering keras, padaawalnya batuk

tidak produktif, kemudian bersputum seremukoid,sampai mukopulen atau

bercak darah, krekles dan krepitasi halus diberbagai area paru.

6. Pemeriksaan Penunjang

Untuk mendiagnosa penyakit secara lebih tepat maka diperlukan

pemeriksaan penunjang. (Muttaqin,2019). Foto thoraks sebaiknya dibuat

posterior anterior dan lateral untuk melihat keberadaan konsolidasi

rotrokardial sehingga lebih mudah untuk menentukan lobus yang terkena.

Densitasnya bergantung pada intensitas eksudat dan hampir selalu ada

bronhogram pada masa akut, biasanya tidak ada pengecilan lobus yang

terkena sedangkan pada masa resolusi mungkin ada atelectasis sebab

eksudat menyebabkan obstruksi. Gambaran konsolidasi tidak selalu mengisi

seluruh lobus karena mulai dari perifer gambar kosolidasi hampir selalu

berbatasan dengan permukaan pleura viselaris maka dari itu dapat mudah

dilihat dengan foto lateral.

7. Penatalaksanaan

Menurut Muttaqin (2019) Penatalaksanaan penyakit pneumonia

sebagai berikut:

a. Posisikan klien semi fowler dengan sudut 45°

b. Pemberian O2 yang adekuat

c. Pemberian IV line untuk hidrasi tubuh secara umum

d. Pemberian antibiotik terpilih

B. Konsep Asuhan Keperawatan Pneumonia

1. Pengkajian

Pengkajian yang cermat oleh perawat merupakan hal penting untuk

mendeteksi masalah ini. Melakukan pengkajian pada pernafasan lebih jauh

dengan mengidentifikasi manifestasi klinis pneumonia: nyeri, takipnea,

penggunaan otot pernafasan untuk bernafas, nadi cepat, bradikardi, batuk,

dan sputum purulen. Keparahan dan penyebab nyeri dada harus diidentifikasi

juga. Segala perubahan dalam suhu dan nadi, jumlah sekresi, bau sekresi, dan

warna sekresi, frekuensi dan keparahan batuk, serta takipnea atau sesak nafas

harus di pantau. Konsolidasi pada paru-paru dapat di kaji dengan

mengevaluasi bunyi nafas (pernafasan bronkial, ronki, atau krekles) dan hasil

perkusi (pekak pada bagian dada yang sakit) (Brunner & Suddarth, 2013).

Pengkajian adalah pengumpulan, pengaturan, validasi, dan

dokumentasi data (informasi) yang sistematis dan berkesinambungan.

Sebenarnya, pengkajian tersebut ialah proses berkesinambungan yang

dilakukan pada semua fase proses keperawatan. Misalnya, pada fase evaluasi,

pengkajian dilakukan untuk menentukan hasil strategi keperawatan dan

mengevaluasi pencapaian tujuan. Semua fase proses keperawatan bergantung

pada pengumpulan data yang lengkap dan akurat. Pengkajian meliputi :

a. Identitas pasien

Meliputi nama, nomor RM, umur, jenis kelamin, pendidikan,

alamat, pekerjaan, asuransi kesehatan, agama, suku bangsa, tanggal dan

jam MRS, nomor registrasi, serta diagnose medis.

b. Keluhan utama

Keluhan utama pada gangguan sistem pernapasan, penting untuk

mengenal tanda serta gejala umum sistem pernapasan.Termasuk dalam

keluhan utama pada sistem pernapasan, yaitu batuk, batuk darah,

produksi sputum berlebih, sesak napas, dan nyeri dada. Keluhan utama

pada bersihan jalan napas tidak efektif adalah batuk tidak efektif, mengi,

wheezing, atau ronkhi kering, sputum berlebih.

c. Riwayat kesehatan

1) Riwayat kesehatan dahulu

Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami klien

sebelumnya, yang dapat mendukung dengan masalah sistem

pernapasan. Misalnya apakah klien pernah dirawat sebelumnya,

dengan sakit apa, apakah pernah mengalamisakit yang berat,

pengobatan yang pernah dijalanidan riwayat alergi.

2) Riwayat kesehatan sekarang

Pengkajian riwayat kesehatan sekarang pada sistem pernapasan

seperti menanyakan riwayat penyakit sejak timbulnya keluhan hingga

klien meminta pertolongan.Misalnya sejak kapan keluhan bersihan

jalan napas tidak efektifdirasakan, berapa lama dan berapa kali

keluhan tersebut terjadi. Setiap keluhan utama harus ditanyakan

kepada klien dengan sedetail-detailnya dan semua diterangkan pada

riwayat kesehatan sekarang.

 3) Riwayat kesehatan keluarga

Pengkajian riwayat kesehatan keluarga pada sistem pernapasan

adalah hal yang mendukung keluhan penderita, perlu dicari riwayat

keluarga yang dapat memberikan presdiposisi keluhan seperti adanya

riwayat sesak napas, batuk dalam jangka waktu lama, sputum

berlebih dari generasi terdahulu.

d. Aktivitas / istirahat

Akan timbul gejala seperti kelemahan, kelelahan, dan insomnia

yang ditandai dengan penurunan intoleransi terhadap aktivitas.

e. Sirkulasi

Memiliki riwayat gagal jantung serta ditandai dengan takikardi,

tampak pucat.

f. Makanan / cairan

Akan timbul gejala seperti kehilangan nafsu makan, mual / muntah

serta ditandai dengan distensi abdomen, hiperaktif bunyi bisingusus,

kulit kering dan tugor kulit buruk serta penampilan malnutrisi.

g. Kenyamanan

Akan timbul gejala seperti sakit kepala, nyeri dada meningkat

disertai batuk, myalgia, dan atralgia.

h. Keamanan

Memiliki riwayat gangguan system imun, mengalami demam yang

ditandai dengan berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan.

i. Pemeriksaan fisik

Pada penderita pneumonia hasil pemeriksaan fisik yang biasanya

muncul yaitu dikeadaan umum pasien tampak lemah dan sesak nafas,

untuk kesadaran tergantung tingkat keparahan penyakit. Pada

pemeriksaan tanda-tanda vital diperoleh tekanan darah hipertensi, nadi

takikardi, respirasi takipnea atau dispnea serta nafas dangk al, dan suhu

tubuh hipertermi. Pemeriksaan di bagian kepala tidak ada kelainan,

pemeriksaan mata terdapat konjungtiva tampak anemis, pemeriksaan

hidung jika pasien mengalami sesak akan terdengar nafas cuping

hidung. Pemeriksaan pada paru-paru saat infeksi terlihat ada

penggunaan otot bantunafas. Palpasi di dapatkan adanya nyeri tekan,

paningkatan vocal fremitus pada daerah yang terkena. Perkusi

terdengar suara pekak karena terjadi penumpukan cairan di alveoli.

Dan saat dilakukan auskultasi terdengarronki. Pada pemeriksaan

Jantung jika tidak ada kelainan jantung, maka pemeriksaan jantung

tidak ada kelemahan. Pemeriksaan ekstremitas tampak sianosis.

Pengkajian Menurut Muttaqin (2019) fokus pengkajian pada

Pneumonia berdasarkan sistem tubuh manusia adalah :

a. B1 Breathing/ Sistem Pernafasan

1) Inspeksi : Sesak nafas, peningkatan frekuensi nafas, dan

menggunakan otot bantu pernafasan.

2) Palpasi : Vokal fremitus menurun

3) Perkusi : Bunyi pekak

 4) Auskultasi : Suara nafas ronkhi

b. B2 Blood/ Sistem Kardiovaskuler

1) Inspeksi : Adanya paru dan kelemahan fisik

2) Palpasi : Denyut nadi perifer melemah

3) Perkusi : Batas jantung mengalami pergeseran

4) Auskultasi : Tekanan darah biasanya normal

c. B3 Brain/ Sistem persarafan

Kesadaran biasanya compos mentis, adanya sianosis perifer apabila

gangguan perfusi jaringan berat

d. B4 Bladder/ Sistem perkemihan

Pengukuran volume output urine berhubungan dengan intake cairan.

Klien diinformasikan agar terbiasa dengan urine yang berwarna jingga

pekat dan berbau yang menandakan fungsi ginjal masih normal sebagai

eksresi karena meminum OAT terutama Rifampisin.

e. B5 Bowel/ Sistem pencernaan & Eliminasi

Klien biasanya mengalami mual, muntah, penurunan nafsu makan, dan

penurunan berat badan.

f. B6 Bone/ Sistem integument

Gejala yang muncul antara lain yaitu kelemahan, kelelahan, insomnia,

pola hidup menetap, dan jadwal olahraga tidak teratur.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai

respon klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang di

alaminya baik yang berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis

keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respons klien individu,

keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan

(Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).

Diagnosa keperawatan pada kasus pneumonia berdasarkan phatway,

diagnosa yang mungkin muncul yaitu :

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang

tertahan.

b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan

membrane alveolus-kapiler

c. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas

d. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

e. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan mencerna

makanan

f. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit

g. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara

suplai dan kebutuhan oksigen

h. Resiko hipovolemia ditandai dengan kehilangan cairan secara aktif

3. Intervensi Keperawatan

N Diagnose SLKI SIKI

O keperawatan

1. Bersihan jalan Bersihan jalan napas Latihan batuk

nafas tidak efektif L.01001 efektif 1.01006
berhubungan
Tujuan: setelah Observasi :
dengan sekresi
dilakukan tindakan
tertahan. 1. Identifikasi
keperawatan
kemampuan
diharapkan bersihan
batuk
jalan nafas meningkat.
2. Moitor adanya
Kriteria hasil : retensi sputum
3. Monitor tanda
- Batuk efektif
dan gejala infeksi
meningkat
saluran napas
- Produksi sputum
4. Monitor input
menurun
dan output cairan
- Mengi menurun
(mis. Jumlah
- Whezzing
karakterisik)
menurun
- Dispnea menurun Terapeutik :

- Sianosis meurun 1. Atur posisi semi-

- Frekuensi napas fowlre atau
membaik fowler
- Pola napas 2. Pasang perlak
membaik dan bengkok
dipangkuan
 pasien
3. Buang secret
pada tempat
sputum

Edukasi :

1. Jelaskan tujuan
dan prosedur
batuk efektif
2. Anjurkan tarik
nafas dalam
melalui hidung
selama 4 detik,
ditahan selama 2
detik, kemudian
keluarkan dari
mulut dengan
bibir mecucu
(dibulatkan)
selam 8 detik
3. Anjurkan tarik
nafas dalam
hingga 3 kali
4. Anjurkan batuk
dengan kuat
langsung setelah
tarik nafas dalam
yang ke-3
 Kolaborasi :

1. Kolaborasi
pemberian
mukolitik atau
ekspektoran, jika
perlu
2. Gangguan Pertukaran Gas Pemantauan
Respirasi 1.01014
pertukaran gas L.01003
berhubungan
dengan perubahan Tujuan: setelah Observasi :

membrane dilakukan tindakan 1. Monitor frekuensi,

irama, kedalaman,
alveolus-kapiler keperawatan dan upaya napas.
diharapkan 2. Monitor pola
napas (seperti
pertukaran gas bradipnea,
meningkat. takipnea,
hiperventilasi)
3. Monitor batuk
Kriteria hasil : efektif
4. Monitor adanya
- Dispnea produksi sputum
5. Monitor adanya
menurun
sumbatan jalan
- Bunyi apas napas
6. Palpasi
tambahan
kesimetrisan
meurun ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi
- Pusing menurun
napas
- Penglihatan 8. Monitor saturasi
oksigen
kabur menurun 9. Monitor AGD
- Napas cuping 10. Monitor hasil x-
ray
hidung menurun
- PCO2 dan PO2
 membaik Terapeutik :
- Takikardia 1. Atur interval
pemantauan
menurun
respirasi sesuai
- Sianosis konsdisi pasien
2. Dokumentasikan
membaik
hasil pemantauan
- Pola napas
membaik Edukasi :
1. Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
2. Dokumentasikan
hasil pemantauan

Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan
dokter
3. Pola napas tidak Pola napas Manajemen jalan
efektif. L.010004 napas 1.01011

Tujuan: setelah
dilakukan tindakan Observasi :
keperawatan 1. Monitor pola
diharapkan pola
nafas membaik napas (mis.
Frekuensi,
Kriteria hasil: kedalaman,
1. Kapasitas usaha napas)
vitalmeningk 2. Monitor bunyi
at
napas tambahan
2. Takanan
ekspirasi (mis. Gurgling,
meningkat mengi, whezzing,
3. Tekanan ronki)
inspirasi
meningkat 3. Monitor sputum
4. Dispnea (jumlah, wara,
menurun aroma)
5. Penggunaan
otot bantu
napas Terapeutik :
menurun 1. Posisikan semi-
6. Pernafasan
fowler atau
cuping
menurun fowler
7. Frekuensi 2. Berikan minum
napas
hangat
membaik
8. Kedalaman 3. Lakukan
napas fisioterapi dada,
membaik jika perlu
9. Ekskursi dada
membaik 4. Lakukan
penghisapan
lender kurang
dari 15 detik
5. Berikan oksigen,
jika perlu

Edukasi :
1. Anjurkan asupan
cairan 200
ml/ari, jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik
batuk efektif

Kolaborasi :
1. Kolaborasikan
pemberian
 bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu
4. Nyeri Akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
Berhubungan L.08066 I.14518
Dengan Agen
Pencedera Tujuan: setelah
Fisiologis Observasi :
dilakukan tindakan
1. Identifikasi lokasi,
keperawatan
karakteristik,
diharapkan tingkat durasi, frekuensi,
nyeri menurun kualitas,
insensitas, nyeri
Kriteria hasil : 2. Identifiasi skala
nyeri
1. Kemampuan 3. Identifikasi respon
nyeri non verbal
menuntaskan 4. Identifikasi faktor
aktivitas yang memperberat
dan memperingan
meningkat
nyeri
2. Keluhan nyeri 5. Identifikasi
menurun pengetahuan dan
keyakinan tentang
3. Meringis nyeri
menurun 6. Identifikasi
pengaruh budaya
4. Sikap protektif terhadap respon
menurun nyeri
7. Identifikasi nyeri
5. Kesulitan tidur pada kualitas
menurun hidup
8. Monitor
6. Frekuensi nadi keberhasilan terapi
membaik komplementer
yang sudah
7. Pola nafas diberikan
membaik 9. Monitor efek
8. Tekanan darah samping
penggunaan obat
membaik
analgesic
9. Nafsu makan
membaik Terapeutik :
10. Pola tidur 1. Berikan Teknik
membaik nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
2. Kontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri
3. Fasilitas istirahat
dan tidur
4. Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi :
1. Jelaskan
penyebab,periode,
dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan
menggunakan
analgesik
5. Ajarkan Teknik
nonfarmologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
 Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian
analgesic
5. Defisit Nutrisi Status Nutrisi Manajemen Nutrisi
Berhubungan L.03030 1.03119
Dengan Ketidak
Observasi :
Mampuan Menelan Kriteria hasil :
Makanan. 1. Identifikasi status
1. Porsi makanan nutrisi
meningkat 2. Identifikasi alergi
2. Perasaan cepat dan intoleransi
kenyang menurun makanan
3. Frekuensi makan 3. Identifikasi
membaik makanan yang
4. Nafsu makan disukai
membaik 4. Identifikasi
5. Membrane mukosa kebutuhan kalori
membaik dan jenis nutrient
5. Identifikasi
perlunya
penggunaan selang
nasogastik
6. Monitor asupan
makanan
7. Monitor berat
badan
8. Monitor hasil
pemeriksaan
labolatorium

Terapeutik :
1. Lakukan oral
hygene sebelum
makan, jika perlu
2. Fasilitasi
menentukan
pedoman diet
3. Sajikan makanan
 secara menarik
dan suhu yang
sesuai
4. Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi
5. Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
6. Berikan suplemen
makanan, jika
perlu

Edukasi :
1. Anjurkan posisi
duduk, jika
mampu
2. Ajarkan diet yang
diprogramkan

Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian
medikasi sebelum
makan (misalkan
pereda nyeri,
anlemetik) jika
perlu
2. Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrient
yang dibutukan,
jika perlu
6. Hipertermia Termoregulasi Manajemen
berhubungan L.14134 hipertermia 1.15506
dengan proses
penyakit. Tujuan: setelah
dilakukan tindakan Observasi :

keperawatan 1. Identifikasi
penyebab
diharapkan
hipertermia
termoregulasi 2. Monitor suhu
membaik tubuh
3. Monitor kadar
Kriteria hasil : elktrolit
4. Monitor haluaran
1. Menggigil urine
5. Monitor
menurun
komplikasi
2. Kulit mera akibat
menurun hipertermia

3. Suhu tubuh
membaik Terapiutik :
4. Tekanan darah 1. Sediakan
membaik lingkungan yang
dingin
2. Longgarkan atau
lepaskan pakaian
3. Basai dan kipasi
permukaan tubu
4. Berikan cairan
oral
5. Ganti linen setiap
hari atau lebi
sering jika
mengalami
hyperhidrosis
(keringat
berlebih)
6. Lakukan
pendinginan
eksternal (mis.
Kompres dingin
 pada dau, leer,
dada, abdomen,
dan aksila)
7. Berikan oksigen,
jika perlu

Edukasi :
1. Anjurkan tira
baring

Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemebrian
cairan
elektrolit
intravena, jika
perlu
7. Intoleransi Toleransi Aktivitas Manajemen energi
aktivitas L.05047 1.05178
berhubungan
dengan ketidak Tujuan: setelah
seimbangan antara Observasi :
suplai dan dilakukan tindakan
kebutuhan oksigen. 1. Identifikasi
keperawatan
gangguan fungsi
diharapkan toleransi tubuh yang
aktivitas meningkat mengakibatka
kelelahan
Kriteria hasil : 2. Monitor kelelahan
fisik dan
1. Saturasi oksigen emosiomal
3. Monitor pola dan
meningkat
jam tidur
2. Kemudahan dalam 4. Monitor lokasi dan
melakukan ketidaknyamanan
selama aktivitas
aktivitas sehari-
 hari meningkat Terapiutik :
3. Keluan lelah 1. Sediakan
menurun lingkungan
nyaman dan
4. Dispnea saat renda stimulus
aktivitas meurun (mis. Caaya,
suara,
5. Dispnea setelah
kunjungan)
aktivitas menurun 2. Lakukan latihan
6. Sianosis menurun rentang gerak
pasif dan/atrau
7. Tekanan darah
aktif
membaik 3. Berikan aktivitas
8. Frekuensi napas distraksi yang
menenangkan
membaik 4. Fasilitasi duduk
di sisi tempat
tidur, jika tidak
dapat berpindah
atau berjalan

Edukasi :
1. Anjurkan tirah
baring
2. Anjurkan
melakukan
aktivitas secara
bertahap
3. Anjurkan
menghubungi
perawat jika
tanda dan gejala
kelelahan tidak
berkurang
4. Ajarkan koping
untuk
mengurangi
kelelaan
 Kolaborasi :
1. Kolaborasi
dengan ahli gizi
tentang cara
meningkatkan
asupan makanan
8. Risiko hipovolemia Status cairan Manajemen
ditandai dengan L.03028 hipovelemia 1.03116
kehilangan cairan
secara aktif. Tujuan: setelah
Observasi :
dilakukan tindakan
1. Periksan tanda
keperawatan
dan gejala
diharapkan status hipovolemia
cairan membaik (misalnya nadi
teraba lemah,
Kriteria hasil : tekanan darah
menurun, turgor
1. Tugor kulit kulit menurun,
membrane
meningkat
mukosa kering,
2. Dispnea menurun dan lemah)
3. Frekuensi nadi 2. Monitor intake
dan output cairan
membaik
4. Tekanan darah
Terapiutik :
membaik
1. Hitung
5. Tekanan nadi kebutuhan cairan
membaik 2. Berikan asupan
cairan oral
6. Membrane mukosa
membaik
Edukasi :
7. Suhu tubuh
1. Anjurkan
membaik memperbanyak
asupan cairan
 oral

Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian cairav
IV isotonis (mis.
NAcl, RL)
2. Kolaborasi
pemberian cairan
IV hipotonis
(mis.glukosa
2,4%, NaCl
0,4%)
3. Kolaborasi
pemberian cairan
koloid (mis.
Albumin,
plamanate)

4. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan kegiatan yang telah

direncanakan oleh perawat untuk membantu pasien dari masalah kesehatan

yang dihadapi ke status kesehatan yang lebih baik dan menggambarkan

kriteria hasil yang diharapkan (Dermawan, 2019).

Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan

dimana rencana keperawatan dilaksanakan melaksanakan intervensi/aktivitas

yang telah ditentukan, pada tahap ini perawat siap untuk melaksanakan

intervensi dan aktivitas yang telah dicatat dalam rencana perawatan klien.

Agar implementasi perencanaan dapat tepat waktu dan efektif terhadap

biaya, pertama-tama harus mengidentifikasi prioritas perawatan klien,

 kemudian bila perawatan telah dilaksanakan, memantau dan mencatat

respons pasien terhadap setiap intervensi dan mengkomunikasikan informasi

ini kepada penyedia perawatan kesehatan lainnya Kemudian, dengan

menggunakan data, dapat mengevaluasi dan merevisi rencana perawatan

dalam tahap proses keperawatan berikutnya.

5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi sumatif adalah rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan

analisa status kesehatan sesuai waktu pada tujuan. Ditulis pada catatan

perkembangan. Fokus evaluasi sumatif adalah perubahan prilaku atau setatus

kesehatan klien pada akhir asuhan keperawatan. Evaluasi ini dilaksanakan

pada akhir asuhan keperawatan secara paripurna.

Hasil dari evaluasi dalam asuhan keperawatan adalah tujuan

tercapai/masalah teratasi: jika klien menunjukan perubahan sesuai dengan

standar yang telah ditetapkan, tujuan tercapai sebagian/masalah teratasi

sebagian: jika klien menunjukan perubahan sebagian dari standar dan kriteria

yang telah ditetapkan, dan tujuan tidak tercapai/ masalah tidak teratasi : jika

klien tidak menunjukan perubahan dan kemajuan sama sekali dan bahkan

timbul masalah baru.

Penentuan masalah teratasi, teratasi sebagian, atau tidak teratasi adalah

dengan cara membandingkan antara SOAP dengan tujuan dan kriteria hasil

yang telah ditetapkan.Perumusan evaluasi sumatif ini meliputi 4 komponen

yang dikenal dengan istilah SOAP, yakni subjektif, objektif, analisis data

dan perencanaan.
DAFTAR PUSTAKA
Anwar. (2019). Keperawatan Medikal Bedah Klien : Klien Dengan
Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta : EGC.
Dermawan, D. (2019).Proses Keperawatan Perencanaan Konsep Dan
Kerangka Kerja. Yogyakarta : Gosyen Publishing.
Djojodibroto. (2019). Pedoman Pemberantasan Penyakit Infeksi
Saluran Pernapasan Untuk Penanggulangan Pneumonia. Jakarta : CV
Trans Info Media.
Mutaqqin, Arif. (2019). Asuhan Keperawatan Kliendengan
Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta : Salemba Medika.
Nikmah. (2018). Ilmu Penyakit Paru. Surabaya : Airlangga University Press.

Nurarif, A. H. & Kusuma, H. (2019). Aplikasi Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc Edisi Revisi 1.
Yogyakarta: MediAction.
PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi
Dan Indiktor Diagnostik, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi

Dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI

PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi Dan

Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI

Wahyuningsih. (2020). Asuhan Keperawatan An. B Denga Gangguan

Sistem Pernapasan : Pneumonia Di Ruang Anggrek RSUD Surakarta.
Diperoleh pada tanggal 10 Februari 2021 dari http://eprints.ums.ac.id
Susan C. Smeltzer. Keperawata Medikal Bedah (Handbook for
Brunner & Suddart’s Textbook of Medical Surgical Nursing). Edisi 12,
Jakarta; EGC; 2016.