SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………..………………...
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………………….………………………………..
Jenis kelamin : ( laki-laki / perempuan *)
Agama : ……………………………………………………………………………………………………………….……..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………….………..
Status Perkawinan : Belum kawin/Kawin tercatat /Kawin belum tercatat/ cerai hidup /cerai mati*)
No. KK/ NIK : ………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila tidak benar saya sanggup dituntut sesui hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan penjabat yang ikut menanda tangani surat pernyataan ini .

Malang, ………………………………………. 20 ……
Yang Menyatakan

(………………………………………………………….).
Mengetahui,
Ketua RW….. Ketua RT …..

(………………………………….) ( ………………………………….)
Tercatat pada register No. …………………………………………
Tanggal. ……………..……………………
Kelurahan ……………………

( ………………………………….. )
 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : MOH. RIDWAN ,S.Pd

NIP : 19780719 201408 1 001
No Seri Karpeg : -
Tempat, Tgl Lahir : Malang, 19 Juli 1978
Pangkat /Gol Ruang : Penata /III b
Unit kerja : SD Negeri 2 Landungsari
Alamat Rumah : Jalan Raya Candi 5 / 16
Alamat Rumah setelah pension : Jalan Raya Candi 5 / 16

Susunan keluarga :
No Nama Susunan Keluarga
Hubungan Tanggal Bekerja /Sekolah Tanggal ket
Keluarga lahir / Kuliah perkawinan
1. Moh. Ridwan Suami 19-07-1978 PNS 03/06/1978 Alm
2. Mei Munah istri 03/05/1982 IRT 03/06/2008
3. Salsabila Nadhifa Aqilah anak 24/03/2010 sekolah
4. Ahmad Iklil Ridlo anak 31/03/2013 sekolah

Mengetahui, Malang, ………………………………………..

Camat Sukun Kepala Desa Karang Besuki

( ………………………………………………….) (…………………………………………………)