No. RKS : 1520.

RKS/SCM/PJBS/2023
VO Pengadaan Kebutuhan Kalibrasi Coal Feeder & Electronic Belt Scale
Judul Pengadaaan :
Conveyor PLTU Ampana
Tanggal : 18 Oktober 2023
Metode Pengadaan : Pengadaan Langsung

1
Rencana Kerja dan Syarat-syarat
No. RKS : 1520.RKS/SCM/PJBS/2023
VO Pengadaan Kebutuhan Kalibrasi Coal Feeder & Electronic Belt Scale
Judul Pengadaaan :
Conveyor PLTU Ampana
Tanggal : 18 Oktober 2023
Metode Pengadaan : Pengadaan Langsung

2
Rencana Kerja dan Syarat-syarat
No. RKS : 1520.RKS/SCM/PJBS/2023
VO Pengadaan Kebutuhan Kalibrasi Coal Feeder & Electronic Belt Scale
Judul Pengadaaan :
Conveyor PLTU Ampana
Tanggal : 18 Oktober 2023
Metode Pengadaan : Pengadaan Langsung

keterlambatan sebesar 1‰

3
Rencana Kerja dan Syarat-syarat
No. RKS : 1520.RKS/SCM/PJBS/2023
VO Pengadaan Kebutuhan Kalibrasi Coal Feeder & Electronic Belt Scale
Judul Pengadaaan :
Conveyor PLTU Ampana
Tanggal : 18 Oktober 2023
Metode Pengadaan : Pengadaan Langsung

Sidoarjo, 18 Oktober 2023

SATUAN SUPPLY CHAIN MANAGEMENT
PT PEMBANGKITAN JAWA-BALI SERVICES

1. Adityo Probo Kusumo Asisten Analis Perencana

Pengadaan Pembangkitan

2. Lilik Aang Chunaifi Asisten Manajer Perencana

Pengadaan Pembangkitan

MENYETUJUI

Pjs Manajer Perencana Pengadaan

Dian Nugroho Yudisiswanto

4
Rencana Kerja dan Syarat-syarat
 Lampiran 1 : Surat Pengantar
RKS No. : 1520.RKS/SCM/PJBS/2023
Tanggal : 18 Oktober 2023

Nomor : …………………..

Tanggal : …………………..

Perihal : Surat Pengantar

Kepada

PELAKSANA PENGADAAN BARANG/JASA

PT. PEMBANGKITAN JAWA BALI SERVICES
Jalan Raya Bandara Juanda No. 17
Desa Semambung, Gedangan, Sidoarjo
Jawa Timur 61253

Sehubungan dengan Permintaan Penawaran Harga dari PT. Pembangkitan Jawa Bali Services :

Nomor : ……………………….
Tanggal : ……………………….
Nama Barang/Pekerjaan : ………………………
Levering/Kedatangan barang : ….. … (…………….. ) Hari Kalender
Kelengkapan : contoh surat garansi dll (disesuaikan dengan persyaratan
di RKS)

Dengan ini kami mengajukan penawaran sebagaimana terlampir dalam form Permintaan Penawaran.

Demikian Surat Pengantar penawaran harga ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk bisa digunakan
bilamana diperlukan.

PT/CV.....................................
Jabatan
(Direktur/Kuasa Direktur)

(Tanda tangan, cap perusahaan)

Nama Terang

1
Rencana Kerja dan Syarat-syarat
 Lampiran 2 : Contoh Surat Penawaran
RKS No. : 1520.RKS/SCM/PJBS/2023
Tanggal : 18 Oktober 2023
Nomor : Tanggal……………...........
Lampiran :

Kepada
PELAKSANA PENGADAAN BARANG/JASA
PT. PEMBANGKITAN JAWA BALI SERVICES
Jalan Raya Bandara Juanda No. 17
Desa Semambung, Gedangan, Sidoarjo
Jawa Timur 61253

Perihal : Penyampaian Penawaran

Yang bertanda tangan dibawah ini : ............................................................. A)

Dalam hal ini diwakili oleh : ............................................................. B)
Jabatan dalam perusahaan : ............................................................. C)
Dengan ini menyatakan :
1. Tunduk pada ketentuan-ketentuan pengadaan yang berlaku di PT PJBS.
2. Bersedia melaksanakan pekerjaan pengadaan …………….. sesuai dengan syarat-syarat yang
tercantum dalam :
a. RKS
Nomor : 1520.RKS/SCM/PJBS/2023
Tanggal : 18 Oktober 2023
Tentang :
b. Berita Acara Penjelasan (bila perlu)
Nomor : .......................................................................................
Tanggal : .......................................................................................
3. Penawaran tersebut mengikat dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal
pembukaan surat penawaran dan dapat diperpanjang lagi bila diperlukan.
4. Waktu penyerahan adalah ……. (........................) hari, terhitung sejak tanggal Surat Penunjukan.
5. Harga Penawaran
Harga Barang : ......................................................................................
Harga Jasa : ......................................................................................
Pajak Pertambahan Nilai (PPN) : ......................................................................................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Jumlah penawaran : ......................................................................................
(Terbilang : .................................................................................................................................. )
6. Rincian penawaran harga setiap Barang/Jasa, seperti terlampir.
7. Terlampir kami sampaikan data kelengkapan dokumen penawaran.

Demikian penawaran ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PT .....................................
D)

( Nama Jelas )
E)

Keterangan :
A = Nama dan Alamat Perusahaan
B = Nama yang mewakili Perusahaan
C = Jabatan yang mewakili Perusahaan
D = Tanda tangan penawar dan stempel perusahaan (asli di atas meterai)
E = Jabatan

2
Rencana Kerja dan Syarat-syarat
 Lampiran 3 : Contoh Daftar Rincian Harga
RKS No. : 1520.RKS/SCM/PJBS/2023
Tanggal : 18 Oktober 2023

DAFTAR RINCIAN HARGA PENAWARAN

Tanda Tangan & Stempel Perusahaan

3
Rencana Kerja dan Syarat-syarat
 Lampiran 4 : Contoh Surat Pernyataan
RKS No. : 1520.RKS/SCM/PJBS/2023
Tanggal : 18 Oktober 2023

Kepada Tanggal ................................

PELAKSANA PENGADAAN BARANG/JASA

PT. PEMBANGKITAN JAWA BALI SERVICES
Jalan Raya Bandara Juanda No. 17
Desa Semambung, Gedangan, Sidoarjo
Jawa Timur 61253

Perihal : Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .........................................................................
Mewakili : PT ....................................................................
Jabatan : .........................................................................
Sehubungan dengan RKS No. 1520.RKS/SCM/PJBS/2023 tanggal 18 Oktober 2023 dengan ini kami
menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Perusahaan kami yang sedang mengikuti pengadaan ini tidak mempunyai hubungan/sangkut
paut dengan perusahaan lain yang sedang bermasalah dengan PT PJB Services.
2. Apabila data/pernyataan yang kami sampaikan dalam penawaran ternyata ada yang palsu,
maka kami bersedia dikenakan sanksi tidak diperkenankan untuk mengikuti pengadaan
barang/jasa di lingkungan PT PJB Services selama 24 bulan.
3. Bertanggung jawab penuh dan sekaligus membebaskan PT PJB Services dari segala
tuntutan atas pelanggaran Hak Kekayaan Intelektual (HKI), hak paten, merek terdaftar,
desain, hak cipta atau hak atas kekayaan intelektual lainnya.
4. Perusahaan kami tidak sedang menjalani sanksi Blacklist di lingkungan PT PJB Services.
5. Perusahaan kami tidak dinyatakan pailit, tidak sedang dalam pengawasan pengadilan,
bangkrut, kegiatan usaha sedang dihentikan.
6. Keikutsertaan Perusahaan tidak bertentangan dengan kepentingan tugas (Conflict of
Interest).
7. Perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, bangkrut, kegiatan usaha
sedang dihentikan.
8. Direksi perusahaan yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang menjalani
sanksi pidana.
9. Bahwa dokumen Perusahaan yang telah disampaikan melalui aplikasi vms.pjbservices.com
merupakan data yang telah diperbaharui sesuai kondisi Perusahaan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
PT/CV.....................................
Jabatan
(Direktur/Kuasa Direktur)
Materai
(Tanda tangan, cap perusahaan)
Nama Terang

4
Rencana Kerja dan Syarat-syarat
 Lampiran 5 : Pakta Integritas
RKS No. : 1520.RKS/SCM/PJBS/2023
Tanggal : 18 Oktober 2023

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .............................................................................
Mewakili : PT ........................................................................
Jabatan : .............................................................................
Dalam rangka Pengadaan sesuai RKS No. 1520.RKS/SCM/PJBS/2023 dengan ini menyatakan bahwa
:
1. Tidak akan melakukan praktik penipuan, persekongkolan, penyuapan, Korupsi Kolusi
Nepotisme (KKN), kecurangan, pemalsuan dan tindakan lain yang bertentangan dengan
peraturan yang berlaku dan tidak sesuai dengan etika bisnis yang baik;
2. Akan melakukan praktik persaingan yang sehat dalam proses pengadaan;
3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada penipuan,
persekongkolan, penyuapan, indikasi KKN, kecurangan, pemalsuan dan/atau praktik persaingan
yang tidak sehat dalam proses pengadaan;
4. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan secara bersih, transparan, dan
profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal
untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian
pekerjaan/kegiatan ini;
5. Meningkatkan penggunaan produksi dalam negeri dengan memperbesar TKDN sesuai
ketentuan yang berlaku dan menggunakan produk berstandar.
6. Dalam keadaan tertentu akan mengikutsertakan usaha mikro, usaha kecil dan koperasi kecil
sesuai kompetensi teknis yang dimiliki untuk bagian pekerjaan yang bukan pekerjaan utama;
7. Dalam melakukan pengadaan akan selalu berpegang pada konsep ramah lingkungan;
8. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(nama kota), ............. (tanggal) ......... (bulan) .......... (tahun)

PT/CV.....................................
Jabatan
(Direktur/Kuasa Direktur)

Materai

(Tanda tangan, cap perusahaan)

Nama Terang

5
Rencana Kerja dan Syarat-syarat
 Lampiran 6 : Bukti kepengurusan VMS & CSMS

RKS No. : 1520.RKS/SCM/PJBS/2023

Tanggal : 18 Oktober 2023

1. Bukti pendaftaran vms.pjbservices.com

2. Bukti terdaftar sebagai shortlist PT PJBS

6
Rencana Kerja dan Syarat-syarat
3. Contoh Sertifikat CSMS

4. Contoh Surat Keterangan Lolos CSMS

7
Rencana Kerja dan Syarat-syarat
Lampiran 7 : Term of Reference (TOR)
RKS No. : 1520.RKS/SCM/PJBS/2023
Tanggal : 18 Oktober 2023

8
Rencana Kerja dan Syarat-syarat