No : FM-00-SHE-061

FORM CHECK LIST

Tgl. terbit : 10-07-07
INSPEKSI AREA TAMBANG-PIT
Revisi : 00
Halaman : 1 of 8

Project/Site
Project/ Site : ………………………….. Hari / Tanggal :……………………………

No HA
HAL YANG DIPERIKSA YES NO
I Umum
1. Penge
Pengenda
ndalia
lian
n Debu
Debu : debu
debu terken
terkendal
dali,
i, terda
terdapat
pat jad
jadwal
wal peny
penyira
irama
man
n dan

2. jumlah
Rambuwater
Rambu wa ter truck
– rambu
ram bu lalu mencukupi.
mencukupi
lalu linta
lintas . adaii (dilen
s memada
mem (dilengka
gkapipi lapi
lapisan
san pan
pantul
tul caha
cahaya)
ya)
3. Ter
erda
dapa
patt raramb
mbu u penu
penunj njuk
uk ara
arah h ke
keluluar
ar dan masuk
masuk PIT,PIT, ke arah
arah ti titi
tik
k
pengungsian.
4. Hous
House e Keep
Keepin ing/
g/ke
kebe
bersrsih
ihan
an mema
memada daii baba
babas s dari
dari sasamp
mpahah dan
dan baha
bahan n
bahan bekas lainnya.
5. Jalan
Jalan angk
angkut ut rata
rata ( tida
tidak k berge
bergelolomba
mbang ng ) dan
dan beb
bebasas dari
dari ba
batua
tuann lepas
lepas..
II Jalan Tambang
6. Lebar
Lebar jala
jalann angkut
angkut sesu
sesuai ai deng
denganan stand
standat at (2 x lebar
lebar kenda
kendaraa
raann ter
terbe
besar
sar
untuk jalan satu arah dan atau 3 x lebar kendaraan terbesar untuk jalan
2 arah )
7. Semua
emua jalan lan angk gkutut dildilengka
ngkapi pi dengangan ta tang
ngg gul pengama
gaman n sesesu
sua ai
dengan standar ( ½ x tinggi ban terbesar kendaran yang melintas ) yang
dilengkapi dengan guide post dan terdapat parit drainage.
8. Dr
Drai
aina
nase
se ata
atau u salu
salurarann air
air berfu
berfungngsi
si den
denga gann baik
baik
III Bench Slope
9. Dindi
Dinding
ng gal
galian
ian dalam
dalam kead keadaan
aan stabil
stabil,, tidak
tidak terda
terdapat
pat kkere
eretak
takan.
an.
10. Tidak
Tidak terdapa
terdapatt material
material longslongsoror atau materi
materialal yang
yang menggan
menggantung tung di atas
atas
dinding galian yang sewaktu – waktu dapat terjatuh.
11. Ketinggi
Ketinggianan dan kemiring
kemiringan an slope
slope sesuai
sesuai dengan
dengan standar
standar dan bebas
bebas dari
dari
batuan lepas.
12. Bench
Bench dile
dilengka
ngkapipi denga
dengan n safety
safety berm yang memadai
memadai..
IV Dumping Point
13. Tempat
empat pembuanga
pembuangan/du n/dumpin
mping g rata, tidak
tidak ada batu
batu besar
besar dan berlump
berlumpur ur
14. Dumpi
Dumpingng area tidak tidak terdap
terdapat at keretak
keretakan an dan dilen
dilengka
gkapipi dengan
dengan tangul
tangul
penga
pen gaman
man yang yang memad
memadai ai ( ½ x tin tingi
gi ba
bann terbe
terbesar
sar kendar
kendaraa aann yang
yang
melakukan dumping )
V Pener
eneraanga
ngan (Lig(Lighthtin
ing g Tower
ower))
15
15.. La
Lamp
mpuu pepenenera
rang
nganan menc
mencuk ukup
upii untu
untuk k semu
semua a area
area (loa
(loadi
ding
ng poin
pointt dan
dan
dumping area)
16..
16 Semua
emua lampumpu pener eraangan berad rada pada ada te temp
mpaat ya
yan ng aman
man dan
dilindungi dengan tanggul pengaman.
VI Kond
Kondisisii Kar
Karya
yawa
wann dan
dan Eq
Equiuipm
pmen entt
17. Semua
Semua karya
karyawa
wan n berada
berada pad
pada a tempat
tempat yang
yang aman
aman..
18. Semua
Semua kendar
kendaraan
aan sarana
sarana dipa
diparkir
rkir pada
pada tempat
tempat yang
yang aman.
aman.
19
19.. Semu
Semua a eq
equi
uipm
pmen
entt dan
dan kend
kendararaa
aann bers
bersih
ih,, lamp
lampu u – lamp
lampu u peri
pering
ngat
atan
an
berfungsi dengan baik
20. Semua
Semua kendar
kendaraan
aan sarana
sarana pengaw
pengawas as dileng
dilengkapi
kapi dengan
dengan kotak
kotak P3K
P3K
21. Semua
Semua kendara
kendaraan an sarana
sarana dan
dan kendara
kendaraan an dengan
dengan keting
ketinggian
gian kuran
kurangg dari
4 meter dilengkapi dengan buggy whip yang tinginya 4 meter dari tanah.
22. Tersedia
ersedia APAR
APAR di semua
semua unit
unit dan tersedi
tersediaa 1 unit water
water truck
truck yang
yang dapat
dapat
berfungsi sebagai unit pemadam kebakaran.
23.
23. Semu
Semua a oper
operat
ator
or dan
dan driv
driver
er mela
melakukuka
kan
n pre–
pre–ststar
artt Chec
Check k ( rand
random
om
sampling)
24. Semua
Semua operator
operator dan drive
driverr memakai
memakai saet saet belt
belt ( ra
random
ndom samplin
sampling g)
25. Semua
Semua operat
operator
or dan dr
drive
iverr mempun
mempunyai yai SIMPE
SIMPER R yang sesua
sesuaii ( random
random
Sampling )
26. Semua
Semua Kary
Karyawa
awan n memak
memakai ai APD yang
yang sesua
sesuaii
 No : FM-00-SHE-061
FORM CHECK LIST
Tgl. terbit : 10-07-07
INSPEKSI AREA TAMBANG-PIT
Revisi : 00
Halaman : 2 of 8

VII Bagia
Bagian-b
n-bagi
agian
an lain
lain yang
yang perlu
perlu dipe
diperik
riksa/
sa/diin
diinspe
speks
ksii
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.

Diinspeksi oleh :
Nama : ………………….
SN : .............................
Jabatan :…………………….
 No : FM-00-SHE-061
FORM CHECK LIST
Tgl. terbit : 10-07-07
INSPEKSI AREA TAMBANG-PIT
Revisi : 00
Halaman : 3 of 8

REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN HASIL INSPEKSI K3

DUE
NO TINDAKAN PERBAIKAN PIC KETERANGAN
DATE