SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM ANTAM

ANTAM MEDIKA
M EDIKA
NOMOR : 000/SK/RSUAM/XII/2016
TENTANG
PANDUAN DO NOT RESUSCIT
RESUSCITA
ATE (DNR)

MENIMBANG : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

ruma
rumahh sa
saki
kitt da
dann meng
menghahada
dapi
pi ereraa gl
glob
obal
alis
isas
asi,
i, maka
maka
diper
diperlu
luka
kan
n Pa Pand
nduan
uan Penol
Penolak
akan
an esu
esusisita
tasi
si !Do Not
Resuscitate / DNR"DNR" se seba
baga
gaii la
land
ndas
asan
an ba bagi
gi seselu
luru
ruh
h
penyelenggara dan
d an pelaksana pelayanan kesehatan
k esehatan tentang
Penolakan esusitasi di lingkungan umah #akit $mum
Antam Medika.

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

da
dala
lam
m huru
huru%% a, pe
perl
rlu
u mene
meneta
tapk
pkan
an #ura
#uratt &epu
&eputu
tusa
san
n
'irektur $tama umah #akit $mum Antam Medika

MENGINGA( : a. $nda
dan
ng*$ndang Nomo
omor + (ahun -/ tent
ntaang
&esehatan.

b. $ndang*und
$ndang*undang
ang Nomor:
Nomor: 00 tahun
tahun -/ tentan
tentang
g umah
umah
#akit

). $ndang 1 undang Nomor -/ tahun -0 tentang Praktek

&edokteran

d. &e
&epu
putu
tusa
san
n &epala
&epala Badan
Badan Pelaya
Pelayana
nann (er
(erpa
padu
du #atu
#atu Pintu
Pintu
Pro2
Pro2iinsi
nsi 'aer
'aerah
ah &hus
&husus
us Ibuko
bukotata 3a
3aka
karrta Nomo
Nomor:r:
45-.4
45-.445+
45+45*
45*4.6
4.665-
65-47
47 tentan
tentang
g I8i
I8in
n 9peras
9perasion
ional
al (etap
etap
Perpanan
Perpanangan
gan &e 4 !satu"
!satu" umah
umah #akit
#akit $mum
$mum Antam
Antam
Medika &elas ;

e. &eputusan Menteri &esehatan I

No.66-5Menkes5#&5<I5-- tentang Pedoman Peraturan
Internal umah #akit.

%. Peraturan Menteri &esehatan No

4/45Menkes5PE5<III5-44 tentang &eselamatan Pasien
#.

MEMUTUSKAN
 MENE(AP&AN
&esatu : &eputusan 'i
' irektur umah #a
# akit $m
$ mum An
Antam Me
M edika
te
tent
ntan
ang
g Pe
Pedo
doma
man n Do Not Resuscitate (DNR) um
umah
ah #akit
#akit
$mum Antam Medika.

&edua : Panduan Penolakan esusitasi !Do Not Resuscitate (DNR)

harus
harus diadi
diadikan
kan a)uan
a)uan dalam
dalam menyel
menyelengg
enggara
arakan
kan pelayan
pelayanan
an
kesehatan di seluruh unit kera #$ Antam Medika
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.

&etiga : &eputusan in
ini be
berlaku se
seak ta
tanggal di
d itetapkan da
d an ap
a pabila
dikemudian
dikem udian hari terdapat
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

'itetapkan di : 3akarta
Padaa tanggal
Pad tang gal :
'irektur $tama #$ Antam Medika

dr. Syafard!" #a$%a MM.

(embusan :
1. #eluruh unit kera
2. Arsip
&AMPIRAN
#$A( &EP$($#AN 'IE&($ $(AMA
$MA= #A&I( $M$M AN(AM ME'I&A
N9M9: 5#&5#$AM5>II5-4
(EN(ANG
PAN'$AN DO NOT RESUSCITATE
RESUSCITATE !'N"

#A# I
PENDAHU&UAN

A. &a'ar
&a'ar #$a
#$aa"
a"*
*
'N
'N atau
atau do-not-resuscitate adalah suatu perintah yang memberitahukan tenaga
medis untuk tidak melakukan ;P. =al ini berarti bahwa dokter, perawat, dan
tena
tenaga
ga emer
emergensi
gensi medi
mediss tida
tidak
k akan
akan mela
melaku
kuka
kan
n us
usah
ahaa ;P
;P emer
emerge
gens
nsii bi
bila
la
perna%asan maupun antung pasien berhenti.
;P atau car
cardio
diopul
pulmon
monary
ary resusci
esuscitat
tation
ion ad
adal
alah
ah su
suat
atu
u pr
pros
osed
edur
ur medi
mediss ya
yang
ng

digunakan untuk mengembalikan %ungsi antung !sirkulasi" dan perna%asan spontan

pasien bila seorang pasien mengalami kegagalan antung maupun perna%asan. ;P
melibatkan 2entilasi paru !resusitasi mulut ke mulut atau mulut ke hidung" dan
kompre
kompresi
si dindin
dinding
g dada
dada untuk
untuk memper
mempertah
tahanka
ankan
n per%us
per%usii ke ar
aring
ingan
an or
organ
gan 2it
2ital
al
selama dilakukan upaya 1 upaya untuk mengembalikan respirasi dan ritme antung
yang spontan. ;P lanut menlibatkan '; soc!, insersi tube untuk membuka alan
na%as, ineksi obat 1 obatan ke antung dan kasus 1 kasus ekstrim piat antung
langsung !melibatkan operasi bedah toraks".
Perintah 'N untuk pasien harus tertulis baik di )atatan medis pasien maupun di
)atatan yang dibawa pasien sehari 1 hari, dirumah sakit atau untuk pasien di rumah.
Perint
Perintah
ah 'N di rumah
rumah sakit
sakit member
memberita
itahuk
hukan
an kepada
kepada sta%
sta% medis
medis untuk
untuk ti
tidak
dak
berusaha menghidupkan pasien kembali, maka perintah 'N berarti bahwa sta%
medis
medis dan tenaga
tenaga emerg
emergens
ensii tidak
tidak perlu
perlu melakuk
melakukan
an usaha
usaha resusi
resusitas
tasii maupun
maupun
mentrans%er pasien ke rumah sakit untuk ;P.

#. T+
+
a"
4. $ntuk memastikan bahwa pengambilan keputusan untuk melakukan

tindakan Do Not Resuscitate !'N" tidak disalah artikan5

a rtikan5 misinterpretasi.
-. $nt
$ntuk mem
memas
asttikan
kan ter
teradi
adinya
nya kom
komun
uniikasi
kasi dan
dan pen
pen)a
)attat
atan
an yang
yang el
elas
as dan
dan
terstandarisasi mengenai pengambilan keputusan 'N.
 #A# III
DE,INISI DAN TATA&AKSANA

A. Df!"
f!"!-!
!-!
4. H"
H"'! +a"'"* adalah suatu kondisi di mana teradi kegagalan antung se)ara
'! +a"'"*

mendada
menda dak
k un
untu
tuk
k memp
memper erta
tahan
hankan
kan sisirk
rkul
ulas
asii ya
yang
ng ad
adek
ekuat
uat.. =al
=al in
inii da
dapat
pat
diseba
disebabkan
bkan oleh
oleh %ibril
%ibrilasi
asi 2entri
2entrikel
kel,, asisto
asistol,
l, atau
atau pulseless electrical acti"ity
!PEA". $ntuk memperoleh 3P yang e%ekti%, resusitasi harus dimulai sesegera
mungkin !? + menit setelah keadian henti antung". 3ika pasien ditemukan tidak
bernapas, tidak adanya denyut nadi, dan pupil dilatasi maksimal@ hal ini
bukanlah keadian henti antung dan tidak perlu dilakukan tindakan resusitasi.
-. R
R--
--!'a
!'a-!
-! a
a"'
"'"*
"*Pa
Par (RP)) did
r (RP dide%i
e%inis
nisika
ikan
n sebagai
sebagai suatu
suatu sarana
sarana dalam
dalam
memberikan bantuan hidup dasar dan lanut kepada pasien yang mengalami
henti napas atau henti antung. 3P diindikasikan untuk: pasien yang tidak sadar,
tidak bernapas,
bernapas, dan yang tidak menunukkan
menunukkan adanya tanda*tanda
tanda*tanda sirkulasi
sirkulasi@@ dan
tidak tertulis instruksi 'N di rekam medisnya.
+. T!"daa" Do Not Resuscitate
Resuscitate (DNR) adalah suatu tindakan di mana ika pasien
mengalami henti antung dan atau napas, paramedis tidak akan dipanggil dan
tidak akan dilakukan usaha resusitasi antung*paru dasar maupun lanut.
3ika pasien mengalami henti antung dan atau napas, lakukan asesmen segera
untuk mengidenti%ikasi penyebab dan memeriksa posisi pasien, patensi alan
napas,
napas, dan sebaga
sebagainy
inya.
a. (idak
idak perlu
perlu melaku
melakukan
kan usaha
usaha bantuan
bantuan hidup
hidup dasar
dasar

maupun lanut.
'N '!da
'!da rar'! semua
 rar'! semua tatala
tatalaksa
ksana5
na5 penangan
penanganan
an akti%
akti% ter
terhad
hadap
ap kondisi
kondisi
pasien diberhentikan. Pemeriksaan dan penanganan pasien !misalnya terapi
intra2ena, pemberian obat*obatan" tetap dilakukan pada pasien 'N. #emua
perawatan mendasar harus terus dilakukan, tanpa ke)uali.
0. ,a-
,a-/
/ "d!-!
"d!-! 'r!"a$ 3"ya!'' adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh
'r!"a$ 3"ya!
)edera atau penyakit, yang menurut perkiraan dokter atau tenaga medis lainnya
tidak
tidak dapat
dapat disemb
disembuhka
uhkan
n dan bersi
bersi%at
%at ire2er
ire2ersib
sibel,
el, dan pada akhirny
akhirnyaa akan
menye
menyeba
babka
bkan
n kemat
kematia
ian
n da
dala
lam
m re
rent
ntan
ang
g wakt
waktu
u ya
yang
ng si
singk
ngkat
at,, da
dan
n di mana
mana
pengaplikasian terapi untuk memperpanang 5 mempertahankan hidup hanya
akan bere%ek dalam memperlama proses penderitaan 5 sekarat pasien.
 7. P$a
P$aya"
ya"a"
a" 3a$!a'!f ada
3a$!a'!f adalah
lah pember
pemberian
ian dukunga
dukungan
n emosio
emosional
nal dan %is
%isik
ik untuk
untuk
mengur
mengurangi
angi nyeri5
nyeri5 penderi
penderitaa
taan
n pasien
pasien.. =al ini ter
termas
masuk
uk pember
pemberian
ian nutris
nutrisi,
i,
hidrasi,
hidrasi, dan kenyamanan,
kenyamanan, ke)uali terdapat
terdapat instruksi
instruksi spesi%ik untuk menunda
pemberian nutrisi5 hidrasi.

#. Ta"**
a"**"*
"* a
a4a
4a

4. Ch
Chie
ieff Exec
Executi
utive
ve Of
Offic
ficer
erda
da"
" D4a
D4a"
" D!r
D!r-!
-!:: bertanggungawab untuk
memastikan imp
implem
lementa
entasi
si &ebiak
&ebiakan
an Do Not Resuscitate !'N". ungsi ini
didelegasikan kepada Manaer Pelayanan Medis
-. Ma"a+r P$aya"a" Md!-: memastikan setiap sta% 5 petugas mengetahui dan
mematuhi kebiakan ini, serta memastikan dilakukannya audit kebiakan 'N.
+. S'af
S'af / P'*
P'*a-
a- Ra
Ra% Sa!': semua sta% yang terlibat dalam pengambilan
% Sa!':
keputusan tindakan 'N dan resusitasi memahami dan menerapkan kebiakan
ini. Penyimpangan*penyimpangan yang teradi selama proses ini berlangsung
harus dilaporkan
dilaporkan pada berkas 5 %ormulir
%ormulir insidens sesuai dengan algoritma
algoritma yang
berlaku.

5. Pr!"
Pr!"-!
-!3
3
4. =arus tetap
tetap ada anggapan
anggapan untuk
untuk selalu
selalu melakukan
melakukan resusitas
resusitasii ke)uali
ke)uali telah dibuat
dibuat
keputusan se)ara lisan dan tertulis untuk tidak melakukan resusitasi !'N".
-. &eputusan
&eputusan tindakan
tindakan 'N
'N ini harus
harus di)atat
di)atat di rekam medis
medis pasien.
pasien.
+. &omuni
&omunikas
kasii yang baik
baik sangat
sangatlah
lah penti
penting.
ng.

0. 'okt
'okter
er haharu
russ be
berd
rdis
isku
kusi
si de
denga
ngan
n pa
pasi
sien
en yang
yang memi
memililiki
ki ke
kemu
mung
ngki
kina
nan
n he
hent
ntii
napas 5 antung mengenai tindakan apa yang pasien ingin tim medis lakukan ika
hal ini teradi.
7. Pasien
Pasien harus
harus diberi
diberikan
kan in%orm
in%ormasi
asi selengkap
selengkap*le
*lengka
ngkapny
pnyaa mengena
mengenaii kondis
kondisii dan
penyakit pasien, prosedur 3P dan hasil yang mungkin teradi.
. (anggung
anggung awab
awab dalam
dalam mengambil
mengambil keputus
keputusan
an 'N terletak
terletak pada konsult
konsultan
an 5
dokter umum yang bertanggungawab atas pasien. 3ika terdapat keraguan dalam
mengambil keputusan, dapat meminta saran dari dokter senior.
6. RP sebaiknya '!da d!$aa" pada kondisi*kondisi berikut ini.
a. 3P dinil
dinilai
ai tidak dapat
dapat mengembal
mengembalika
ikan
n %ungsi
%ungsi antun
antung
g dan pernapas
pernapasan
an
pasien.
b. Pasien dewasa, yang kompeten se)ara mental dan memiliki kapasitas
untuk mengambil keputusan, menolak untuk dilakukan usaha 3P.

). (er
erda
dapa
patt al
alas
asan
an yang
yang 2al
2alid,
id, kuat
kuat,, dan
dan dapa
dapatt dite
diterrima
ima menge
engena
naii
pengambilan keputusan untuk tidak melakukan tindakan 3P.
3P.
d. (er
erda
dapa
patt pe
peri
rint
ntah
ah 'N
'N se
sebe
belu
lumn
mnya
ya ya
yang
ng 2a
2ali
lid,
d, le
leng
ngka
kap,
p, da
dan
n denga
dengan
n
alasan kuat.
e. Pa
Pada
da pa
pasi
sien*
en*pa
pasi
sien
en ya
yang
ng be
bera
rada
da da
dala
lam
m %a
%ase
se te
term
rmin
inal
al pe
penya
nyaki
kitn
tnya
ya 5
sekarat, di mana tindakan 3P tidak dapat menunda %ase terminal 5 kodisi
sekara
sekaratt pasien
pasien dan tidak
tidak member
memberika
ikan
n keuntun
keuntungan
gan ter
terape
apetik
tik !ri
!risik
siko5
o5
bahayanya melebihi keuntungannya".
;ontoh:
;ontoh: henti
henti antun
antung5
g5 napas
napas yang dialam
dialamii pasien
pasien merupa
merupakan
kan keadi
keadian
an
alamiah akibat penyakit terminal yang diderita. Pada kasus ini, 3P mungkin
dapat mengembalikan
mengembalikan %ungsi antung*paru
antung*paru pasien
pasien se)ara
se)ara sementara
sementara tetapi
tetapi
kondisii keseluruhan
kondis keseluruhan pasien
pasien dapat memburuk
memburuk dan henti antung 5 napas akan
teradi kembali, yang merupakan bagian dari proses alamiah dan tidak dapat
terhindarkan dari proses sekarat 5kematian pasien.
Melakukan
Melakukan 3P pada kasus di atas akan membahayakan
membahayakan 5 merugikan pasien
dan bertolak belakang dengan etika kedokteran !prinsip do
 do no arm#".
C. #emua pasien
pasien harus
harus menala
menalani
ni asesmen
asesmen se)ara personal.
personal.

/. Pengambilan
Pengambilan keputusa
keputusan
n 'N harus
harus merupak
merupakan
an langkah
langkah terbaik
terbaik untuk
untuk pasien
pasien
dan harus didiskusikan dengan pasien meskipun tidak ada kewaiban se)ara
etika
etika untuk
untuk mendis
mendiskus
kusika
ikan
n 'N dengan
dengan pasien
pasien*pa
*pasie
sien
n yang menal
menalani
ani
perawatan paliati% !di mana usaha 3P adalah sia*sia".
sia*sia".
4
4.. 'i
'isk
skus
usii de
denga
ngan
n pasie
pasien
n dan ke
kelu
luar
arga
ga meru
merupa
paka
kan
n ha
hall ya
yang
ng pe
pent
ntin
ing
g da
dan
n
tergantung dengan kapasitas mental dan harapan hidup pasien. 'iskusi dapat
dilakukan oleh konsultan rumah sakit, dokter umum, atau perawat yang
bertugas. #ta% harus memberitahukan hasil diskusi mereka dengan pasien
kepada dokter penanggungawab pasien.
44
44.. 3ika, pada situasi tertentu,
tertentu, terdapa
terdapatt perbedaan pendapat antara dokter dan
pasien mengenai tindakan 'N, dokter harus menghargai keinginan pasien
!yang kompeten se)ara mental".
4-. =asil
=asil diskus
diskusii dengan
dengan pasien
pasien dan atau
atau kel
keluar
uargan
ganya
ya harus
harus di)ata
di)atatt di rekam
rekam
medis pasien.

4+.
4+. 'i ra d!-, harus ter)antum :
1) (ulisan Pa-!" !"! '!da d!$aa" r--!'a-!
2) (ulis 'a"**a$ da" 4a' pengambilan keputusan
7) Indikasi 5 alasan tindakan 'N
8) Batas waktu berlakunya instruksi 'N
9) Naa
aa d'rr penanggungawab pasien
d'
6) D!
D!'a
'a"d
"da'
a'a"
a"*a"! oleh d'r penanggungawab pasien !yang mengambil
*a"!
keputusan"
;ontoh :
a. (an
angg
ggal
al 4C
4C Mare
Marett -4
-4
b. Pukul 4.+ DIB
). (idak
idak dil
dilak
akuk
ukan
an 3P
3P
d. Indi
Indika
kasi
si:: syok
syok kardi
kardiog
ogen
enik
ik
e. Bata
Batass wak
waktu
tu:: -0
-0 am
am
40. Pada beberapa kasus, tidak terdapat
terdapat batasan waktu pemberlakuan
pemberlakuan instruksi
instruksi
'N, misalnya keganasan %ase terminal.
47. Pada pasien asing !luar
!luar negeri" dan populasi etnis minoritas di mana terdapat

kesuli
kesulitan
tan pemaha
pemahaman
man bahasa
bahasa,, harus
harus ter
terdapa
dapatt layanan
layanan pener
penerema
emah
h yang
kompeten.
4.
4. 'N
'N
 ha
hany
nyaa be
bera
rart
rtii tida
tidak
k dila
dilaku
kuka
kan
n ti
tind
ndak
akan
an 3
3P
P. Pe
Pena
nang
ngan
anan
an da
dan
n
tatalaksana pasien lainnya tetap dilakukan dengan optimal.
46. T!"da
!"daa
a" DNR dap
" DNR dapat
at dipert
dipertim
imbang
bangkan
kan dalam
dalam kondisi
kondisi*kon
*kondis
disii sebagai
sebagai
berikut :
4" Pas
Pasien ber
berada
ada dala
dalam
m %as
asee ter
erm
min
inal
al peny
penyak
akiitnya
nya at
atau
au ker
kerugi
ugian 5
penderitaan yang dirasakan pasien saat menalani terapi melebihi
keuntungan dilakukannya terapi.
-" Pa
Pasi
sien,
en, ya
yang
ng ko
komp
mpet
eten
en se
se)a
)ara
ra ment
mental
al da
dan
n memi
memili
liki
ki ka
kapas
pasit
itas
as untuk
untuk
mengambil keputusan, menolak untuk dilakukan usaha 3P.
3P.
 +" 3P berten
bertentan
tangan
gan dengan
dengan keputus
keputusan
an dini 5awal yang dibuat
dibuat oleh
oleh pasien
pasien,,
yang bersi%at 2alid dan matang, mengenai penolakan semua tindakan
untuk mempertahankan hidup pasien.

D. K3'
K3'-a"
-a" D!"! / A4a$
A4a$ (Da%$ D!"a$
D!"a$ D"*a"
D"*a" I-'!$a% Sra' a-!a')
a-!a')

4. (erdapat
erdapat kebiak
kebiakan
an dari pihak rumah
rumah sakit
sakit mengenai
mengenai keputusa
keputusan
n dini
dini akan
akan
penolakan tindakan penyelamatan hidup 5 nyawa oleh pasien.
-. 'okt
'okter
er sebai
ebaikn
knya
ya mengh
enghar
arga
gaii kepu
keputu
tusa
san
n yang
yang di
diam
ambi
bill ol
oleh
eh pas
pasie
ien
n
!autonomi".
+. Pasien
Pasien dengan keputusa
keputusan
n dini ini
ini tetap
tetap diberikan
diberikan terapi
terapi 5 penangana
penanganan
n lainnya,
lainnya,
seperti pemberian obat*obatan, )airan in%us, dan lain*lain.
0. Putuskanlah
Putuskanlah apakah
apakah diskusi
diskusi mengenai
mengenai keputusan
keputusan 'N
'N ini perlu
perlu dilakukan
dilakukan..
7. Beri
Beriku
kutt ad
adal
alah
ah bebera
beberapa
pa kondis
kondisii di mana
mana pe
perl
rlu
u di
dila
lakuk
kukan
an d!--! dengan
pasien:
a. Pasien
Pasien yang
yang kompeten
kompeten se)ara
se)ara mental
mental menyat
menyataka
akan
n bahwa mereka
mereka ingin
ingin
mendiskusikan tindakan 'N dengan dokternya.
b. $saha 3P dianggap memiliki harapan untuk berhasil tetapi dapat
mengakibatkan kualitas hidup yang buruk bagi pasien.
=al yang mendasari keputusan 'N adalah tidak adanya keuntungan dalam hal
medis. 'iskusi harus ditekankan untuk membuat pasien menyadari, memahami,
dan menerima kondisi penyakitnya serta menerima hasil keputusan yang telah
didi
didisk
skus
usik
ikan
an.. 'i
'isk
skus
usii uga
uga memb
membah
ahas
as menge
mengena
naii mana
manae
emen
men palia
paliati
ti%% da
dan
n

prognosis se)ara keseluruhan.

Berikut adalah beberapa kondisi di mana '!da 3r$ dilakukan d!--! dengan
pasien :
a. 3ika resusitas
resusitasii dianggap
dianggap tidak
tidak ada gunanya 5 sia*si
sia*sia.
a.
b. 'iskusi berpengaruh buruk terhadap kesehatan pasien, misalnya pasien
menadi depresi.
). Pasien
Pasien yang kompet
kompeten
en se)ara
se)ara mental
mental menyatakan
menyatakan bahwa
bahwa mereka
mereka tidak ingin
ingin
mendiskusikan hal tersebut.
d. Pasien
Pasien mengalam
mengalamii deteri
deteriora
orasi,
si, misalny
misalnyaa pasien
pasien berada
berada dalam %ase sekarat
sekarat 5
terminal dari penyakitnya.
e. Pas
Pasie
ien
n dini
dinila
laii tidak
idak mem
memili
iliki kapas
kapasiita
tass yang
yang adek
adekua
uatt unt
untuk meng
mengam
ambi
bill
keputusan.
. Pa
Pasi
sien
en dipe
diperb
rbol
olehk
ehkan
an un
untu
tuk
k menga
mengamb
mbil
il ke
keput
putus
usan
an di
dini
ni akan
akan pe
peno
nola
laka
kan
n
tindaka
tindakan
n penyel
penyelama
amatan
tan hidup
hidup dengan
dengan memenu
memenuhi
hi beberap
beberapaa 3r-yara'a"di
bawah ini :

a. $sia
$sia pas
pasie
ien
n haru
haruss  4C
4C tahu
tahun.
n.
b. Pasien harus kompeten dan memiliki kapasitas yang baik se)ara mental
untuk mengambil keputusan.
). &eputusan
&eputusan ini harus
harus tertul
tertulis,
is, yang berart
berartii harus dituli
dituliss oleh pasien
pasien sendiri
sendiri
atau keluarga5 kerabat yang diper)aya oleh pasien, dan harus di)atat di
rekam medis.
d. =arus
=arus ditan
ditandat
datanga
angani
ni oleh
oleh - orang,
orang, yaitu
yaitu :
a" Penuli
Penuliss 5 pembua
pembuatt keputusa
keputusan
n atau oleh orang
orang lain
lain atas nama pasien
pasien
sambil diarahkan ole
oleh pa
passien !ika pa
passien tidak mampu
menandatanganinya sendiri".
b" 4 !satu" orang lain sebagai saksi
e. =arus
=arus di2eri%
di2eri%ika
ikasi
si oleh pernyat
pernyataan
aan spesi%i
spesi%ik
k yang dilakuk
dilakukan
an oleh pembuat
pembuat
keputusan, dapat dituliskan di dokumen lain 5 terpisah, yang menyatakan
bahwa keputusan dini ini diaplikasikan untuk tindakan5 penanganan spesi%ik,
bahkan ika terdapat risiko kematian.
6. Pernyataan
Pernyataan keputusa
keputusan
n dini di dokumen
dokumen terpis
terpisah
ah ini uga harus
harus ditandat
ditandatangani
angani
dan disaksikan oleh - orang !salah satunya pasien".

C. 'iskus
'iskusii antara
antara dokter
dokter dengan
dengan keluar
keluarga
ga pasien
pasien mengenai
mengenai keputusa
keputusan
n ini harus
harus
atas i8in pasien.
/. 3ika
3ika pasien
pasien tidak
tidak kompeten
kompeten se)ara
se)ara menta
mental,
l, diskusi
diskusi dapat
dapat dilaku
dilakukan
kan dengan
dengan
keluarga 5 wali sah pasien dengan mempertimbangkan kondisi dan keinginan
pasien. 3ika tidak terdapat keluarga5 wali yang sah, keputusan dapat diambil
d iambil
oleh dokter penanggungawab pasien.
4. 3ika
3ika te
terd
rdap
apat
at si
situ
tuas
asii di mana
mana pa
pasi
sien
en ke
kehi
hila
langa
ngan
n kompet
kompeten
ensi
sinya
nya untuk
untuk
meng
mengam
ambi
bill ke
kepu
putu
tusa
san
n te
teta
tapi
pi te
tela
lah
h memb
membua
uatt k
kep
eput
utus
usan
an di
dini
ni 'NF
'NF
sebelumnya yang 2alid, keputusan ini haruslah tetap dihargai.
44. 'okter dapat '!da "*!"da%a" 3'-a" d!"! yang dibuat oleh pasien,
ika terdapat hal*hal berikut ini:
a. Pasien
Pasien telah
telah melakukan
melakukan hal*hal
hal*hal yang
yang tidak
tidak konsisten
konsisten terhadap
terhadap keputusan
keputusan
dini5awal yang dibuat, yang mempengaruhi 2aliditas keputusan tersebut
!misalnya, pasien pindah agama".

b. (erdapat situasi yang tidak diantisipasi oleh pasien dan situasi tersebut
dapat mempengaruhi keputusan pasien !misalnya, perkembangan terkini
dalam tatalaksana
tatalaksana pasien yang se)ara
se)ara drastis
drastis mengubah
mengubah prospek
prospek kondisi
kondisi
tertentu pasien".
). #ituasi5
#ituasi5 kondisi
kondisi yang ada
ada tidak
tidak elas
elas dan tidak
tidak dapat
dapat dipredi
diprediksi.
ksi.
d. (erdapa
erdapatt perdeb
perdebata
atan5
n5 persel
perselisi
isihan
han mengena
mengenaii 2alidi
2aliditas
tas keputusa
keputusan
n dini
dini 5
awal dan kasus tersebut telah dibawa ke pengadilan.
e. 3ika
3ika terdapat
terdapat keragua
keraguan
n terhadap
terhadap apa yang pasien
pasien inginkan5
inginkan5 maksud
maksudkan,
kan,
paramedis harus bertindak sesuai dengan kepentingan5 hal yang terbaik
untuk pasien. 'apat meminta saran dari dokter
do kter senior uga.
4-. (atalak
atalaksan
sanaa emerg
emergens
ensii tidak
tidak boleh
boleh ter
tertun
tunda
da hanya
hanya kerena
kerena men)ar
men)arii ada
tidakny
tidaknyaa instru
instruksi
ksi 'N pasien
pasien ika
ika tidak
tidak ter
terdap
dapat
at indika
indikasi
si el
elas
as bahwa
bahwa
instrusksi tersebut ada.
4+. (atalaksana
atalaksana emergensi
emergensi tidak boleh tertunda hanya kerena men)ari ada tidaknya
tidaknya
instruksi 'N pasien ika tidak terdapat indikasi elas bahwa instrusksi tersebut
ada.
40. Pasien tidak diperbolehkan menolak perawatan dasar yang diberikan.

47. Pr
Pra4a'a" da-ar ini dide%inisikan
a4a'a" dide%inisikan sebagai
sebagai pemberian
pemberian tempat
tempat tidur yang
nyaman dan hangat
hangat,, pengurang
pengurang rasa sakit5 analgesik, manaemen geala*
geala yang memi)u stress %isik !seperti sesak napas, muntah, inkontinensia",
dan manaemen higene5 kebersihan diri pasien.
4. 3ika pasien tetap menolak perawatan
perawatan dasar, dokter yang bertugas sebaikny
sebaiknyaa
meminta saran dari dokter senior, dan masalah ini dapat uga dibawa ke
komisi etik.
46
46.. uma
umah
h sa
saki
kitt se
seba
baik
ikny
nyaa memb
membua
uatt ke
kera
rang
ngka
ka konse
konsep
p da
dala
lam
m ha
hall meng
mengam
ambi
bill
keputusan 'N.
 #A# III
PANDUAN DA&AM MENDISKUSIKAN
KEPUTUSAN DNR DENGAN PASIEN

A. Pa"d
Pa"da
a" " #rd
#rd!-
!--!
-!
4. Past
Pastik
ikan
an ter)
ter)ip
ipta
ta -a-a"a ya"* "d-!f; tenang, pri2asi pasien teraga.
-. K%
K%ad!ra" yang lengkap dari orang*orang yang ingin dilibatkan oleh pasien
ad!ra"
dalam mendiskusikan hal ini.
+. K"!a-! dan tatap mata sebaiknya seaar dengan tinggi 5 posisi pasien.
0. 3ika
3ika pasien
pasien tidak
tidak keberata
keberatan,
n, aaklah
aaklah satu orang perawat
perawat untuk
untuk mendam
mendampin
pingi
gi
diskusi.
7. Pe
Pera
rawa
watt dapat
dapat memb
memban
antu
tu da
dala
lam
m men
menaw
awab
ab pe
pert
rtany
anyaa
aan*p
n*per
erta
tanya
nyaan
an pasie
pasien,
n,
memberi dukungan dan penguatan kepada pasien setelah dokter meninggalkan
ruangan.
. Mulailah dengan memberikan 3r'a"ya
3r'a"yaa"3
a"3r'a
r'a"yaa
"yaa"
" 
 seperti
bagaimanakah pandangan pasien terhadap penyakit dan tatalaksana yang
dialaninya.
6. M"*a"*a' '3! 'aa:
a. Mulai dengan menyatakan:
menyatakan: #aya
#aya ingin
ingin berdis
berdiskusi
kusi dengan Anda.H
b. Apa yang Anda ingin kami !paramedis" lakukan ika suatu waktu Anda
menadi terlalu sakit untuk dapat berbi)ara dengan kamiH

). #alah satu hal

hal penting
penting adalah
adalah mengenai
mengenai pertanyaan
pertanyaan tindakan
tindakan resusitasi
resusitasi..
d. Mes
Meski
kipun
pun hal ini
ini a
ara
rang
ng te
ter
rad
adi,
i, sa
saya
ya perlu
perlu un
untu
tuk
k memp
mempererti
timb
mbang
angka
kan
n
meng
mengena
enaii tind
tindak
akan
an apa yang
yang ha
haru
russ ka
kami
mi la
lakuk
kukan
an i
ika
ka a
ant
ntung
ung Anda
Anda
berhenti.H
e. Beber
Beberapa
apa orang
orang memili
memiliki
ki pandangan
pandangan yang kuat terhada
terhadap
p sebera
seberapa
pa banyak
penanganan yang ingin mereka terima ika mereka menadi sangat sakit.
#aya ingin tahu apakah Anda pernah memikirkan hal ini.H
C. Pemilihan 4a' untuk berdiskusi:
a. Bukan
Bukan waktu yang bagus
bagus untuk melakuka
melakukan
n diskusi
diskusi segera
segera setela
setelah
h diagno
diagnosis
sis
ditegakkan.
b. Daktu diskusi yang
y ang terbaik adalah saat diagnosis dan prognosis sudah elas
dan saat pasien telah mengetahui dan menerima penyakitnya.
/. Beru
Berusa
saha
hala
lah
h untu
untuk
k a"*" 3a%aa" 3a-!" mengenai situasinya saat
ini,
ini, si%at
si%at dasar
dasar resusi
resusitas
tasi,
i, kemungk
kemungkina
inan
n ti
tingka
ngkatt keberha
keberhasil
silan
an resusi
resusitas
tasii ika
ika
dilakukan, serta harapan dan keinginan pasien. Pasien dan keluarganya sering
memiliki harapan5 ekspektasi yang tidak realistis dari nilai resusitasi.
4. #
#r!
r!a"
a" !"fr
!"fra-! men
a-! mengen
genai
ai 3P
3P menggun
menggunaka
akan
n kata*ka
kata*kata
ta sederh
sederhana
ana yang

dapat dimengerti oleh pasien.

44. (i
(ingkat
ngkat pemberian
pemberian in%ormasi harus dinilai
dinilai dari respons
respons dan pemahaman
pemahaman setiap
pasien.
4-. 3ika
3ika tidak
tidak ter)ap
ter)apai
ai kesepa
kesepakat
katan,
an, berika
berikan
n pendapat
pendapat dari
dari sudut
sudut pandang
pandang dokter
dokter
!par
!param
amed
edis
is"" meng
mengen
enai
ai ko
kondi
ndisi
si pa
pasi
sien
en dan ti
tind
ndak
akan
an 3
3P
P. 'apa
'apatt de
denga
ngan
n
menyatakan: Pendapat saya mungkin berbeda dengan apa yang Anda inginkan.
&arena alasan itulah saya ingin berdiskusi dengan Anda.H
4+. 5a$a% "' "*r'! :
a. #udu
#udutt pan
panda
dang
ng pa
pasi
sien
en
b. Nilai*nilai yang dianut oleh pasien
). uang lingkup
lingkup pengapl
pengaplikasi
ikasian
an !misalny
!misalnya,
a, penanganan
penanganan apa saa yang
yang dialani
dialani
pasien"
40. ;atat
;atat sudut
sudut pandang
pandang pasien
pasien,, nilai*n
nilai*nila
ilaii yang dianut
dianut oleh
oleh pasien
pasien,, dan ruang
ruang
lingkup pengaplikasian di rekam medis.
47. 'iskusikan
'iskusikan keputusan
keputusan mengenai 3P dalam konteks positi%
positi% sebagai bagian dari
perawatan suporti%. Banyak pasien yang merasa takut diabaikan5 ditelantarkan
dan merasa nyeri, melebihi rasa takutnya akan kematian.

4. Petugas
Petugas harus menekankan mengenai terapi*ter
terapi*terapi
api mana saa yang akan tetap
diberi
diberikan
kan,, pasien
pasien masih
masih akan
akan tetap
tetap dikun
dikunung
ungii oleh
oleh dokter
dokter se)ara
se)ara ter
teratu
aturr,
pengendalian nyeri, dan memberikan kenyamanan kepada pasien.
46. Penting
Penting untuk memisahkan5 membedakan
membedakan keputusan
keputusan 'N dengan keputusan
keputusan
mengenai manaemen pasien lainnya.
4C. 'engan memberikan kesempatan kepada pasien untuk berdiskusi
berdiskusi dengan dokter,
dokter,
akan membuat pasien merasa dihargai dan menurunkan tingkat ke)emasan 5
stress pasien uga.
#. K3'-a"
K3'-a" DNR Pada Pa-!" D4a-a Pr!O3ra'!f
Pr!O3ra'!f
4. (indakan
indakan pembedaha
pembedahan
n dan anestesi
anestesi turut berkont
berkontrib
ribusi
usi dalam perubaha
perubahan
n kondisi
kondisi
medis pasien dengan keputusan
keputusan 'N sebelumnya
sebelumnya dikarenakan
dikarenakan adanya perubahan
%isiologis yang dapat meningkatkan risiko pasien.

-. (inda
indaka
kan
n an
anes
este
tesi
si se
send
ndir
irii !bai
!baik
k re
regi
gion
onal
al at
atau
aupu
pun
n um
umum
um",
", ak
akan
an meni
menimb
mbul
ulka
kan
n
instabilitas kardiopulmoner yang akan membutuhkan dukungan5 penanganan medis.
+. Angka keberhasil
keberhasilan
an 3P di kamar
kamar operasi
operasi lebih
lebih tinggi se)ara
se)ara signi%ika
signi%ikan
n dibandingkan
dibandingkan
di ruang rawat inap !di mana keputusan 'N ini ditetapkan". Angka keberhasilan 3P
di kamar operasi ini dapat men)apai /-J.
0. Menili
Menilik
k dari
dari hal*ha
hal*hall terseb
tersebut
ut di atas,
atas, maka
maka diperl
diperluka
ukan
n penin
peninauan
auan ulang keputusa
keputusan
n
'N sebelum melakukan prosedur anestesi dan pembedahan.
7. R"da-!:
a) Pasien dengan keputusan 'N yang mungkin memerlukan prosedur pembedahan
harus dikonsultasikan kepada tim bedah dan anestesiologis.
b) Kakukan 3"!"+aa" $a"* 3'-a" DNR oleh anestesi anestesiologis
ologis dan dokter bedah
deng
denganan pa
pasi
sien
en,, wali
wali,, ke
kelu
luar
arga
ga,, at
atau
au dokt
dokter
er pe
pena
nang
nggu
gung
nga
awa
wabb pa
pasi
sien
en !
!ik
ikaa
diindikasikan" sebelum melakukan prosedur anestesi dan pembedahan.
c) (uuan
uuan penina
peninauan
uan ulang
ulang ini adalah
adalah untuk
untuk memper
memperole
oleh
h kesepa
kesepakat
katan
an mengena
mengenaii
penanganan apa saa yang akan boleh dilakukan selama prosedur anestesi dan
pembedahan.
d) (erdapat + !tiga" pilihan dalam meninau ulang
u lang keputusan 'N, yaitu:
4" P!$!%a" 3r'aa: keputusan
keputusan 'N dibatalkan
dibatalkan selama menalani
menalani anestesi dan
pembedahan, dan ditinau ulang kembali saat pasien keluar dari ruang pemulihan.
#aat menalani pembedahan dan anestesi, lakukan 3P ika terdapat henti antung
5 napas.

-" P!$!%a" da: keputusan 'N dimodi%ikasi, dengan mengi8inkan pemberian

obat*obatan dan teknik anestesi yang sealan5 sesuai dengan pemberian anestesi.
− Monit
Mon itor
or E&G,
E&G, tekana
tekanan n darah,
darah, oksige
oksigenas
nasi,
i, dan monito
monitorr int
intra*
ra*ope
operat
rati%
i%
lainnya.
− Manipulasi sementara dalam menaga alan napas dan pernapasan dengan
intubasi
intub asi dan 2entilasi,
2entilasi, ika diperlukan
diperlukan dan dengan pemahaman bahwa
pasien akan bernapas se)ara spontan di akhir prosedur
prosedur..
− Penggun
Pen ggunaan
aan 2asopr
2asopress
essor
or atau
atau obat anti*a
anti*arit
ritmia
mia untuk
untuk mengkor
mengkoreks
eksii
stabilitas kardio2askular yang berhubungan dengan pemberian anestesi
dan pembedahan.

Penggun
Penggunaan
aan kardio
kardio2er
2ersi
si atau
atau de$i%rillator untuk mengkoreks
mengkoreksii arit
aritmia
mia
harus didiskusikan sebelumnya dengan pasien 5 wali sahnya. Kakukan
uga diskusi mengenai pemberian kompresi dada.
 +" P!$!%a" '!*a: keputusan 'N tetap berlaku !tidak ada perubahan".
− Pada beberapa kasus, pilihan ini tidak sesuai dengan pemberian anestesi
umum dalam pembedahan.
− Pa
Pasi
sien
en dadapa
patt men
menal
alan
anii pros
prosedu
edurr pe
pemb
mbed
edaha
ahan
n mi
mino
norr denga
dengan
n te
teta
tap
p
mempertahankan keputusan 'N*nya.

− Aneste
Anestesio
siolog
logis
is harus
harus berdis
berdiskus
kusii dan membuat
membuat kesepak
kesepakata
atan
n dengan
dengan

pasien5 kanulasi
seperti: wali sahintra2ena,
mengenai inter2ensi
pemberian apa intra2ena,
)airan saa yangsedasi,
diperbolehkan,
analgesik,
monitor, obat 2asopressor, obat anti*aritmia, oksigenasi, atau inter2ensi
lainnya.

e) Pilihan yang telah disepakati harus di)atat direkam medis pasien

f) Piliha
Pilihan
n 'N ini harus
harus dikomu
dikomunik
nikasi
asikan
kan kepada
kepada semua
semua petugas
petugas medis
medis yang
terlibat dalam perawatan pasien di dalam kamar operasi
op erasi dan ruang pemulihan.
g) #e)ara hokum, yang berwenang untuk membuat keputusan 'N ini adalah :
1) Pasien dewasa yang kompeten se)ara mental
2) Dali sah pasien !ika pasien tidak kompeten se)ara mental"
3) 'okter penanggungawab pasien, yang bertindak dengan
memp
me mper
erti
timb
mban
angk
gkan
an tind
tindaka
akann te
terb
rbai
aik
k untuk
untuk pas
pasie
ienn !
!ik
ikaa be
belu
lum
m ada
keputusan 'N dini5 awal yang telah dibuat oleh pasien5 wali sahnya".

h) 3ika setelah diskusi, masih belum terdapat kesepakatan mengenai pilihan 'N mana
yang akan diguna
yang digunakan,
kan, pemega
pemegang
ng keputus
keputusanan tet
tetapl
aplah
ah diberi
diberikan
kan ke pasien
pasien 5 wali
wali
sahnya.
i) 3ika terdapat keraguan atau ketidakelasan mengenai siapa yang berwenang untuk
memb
me mbua
uatt ke
keput
putus
usan
an 'N,
'N, at
atau
au te
terd
rdap
apat
at ke
kera
ragu
guan
an meng
mengenenai
ai 2a
2ali
lidi
dita
tass su
suat
atu
u
keputusan 'N dini 5 awal, atau terdapat keraguan mengenai tindakan apa yang
terbaik untuk pasien@ segeralah men)ari saran kepada komisi etik atau lembaga
hukum setempat.
j) 'alam kondisi gawat darurat, dokter harus membuat keputusan yang menurutnya
terbaik untuk pasien dengan menggunakan semua in%ormasi yang tersedia.
k) Pil
Piliha
ihan
n keputus
keputusan
an 'N ini harus
harus diapli
diaplikas
kasika
ikann selama
selama pasien
pasien berada
berada di kamar
kamar
operasi dan ruang pemulihan.
l) &eputusan 'N ini haruslah ditinau ulang saat pasien kembali ke ruang rawat inap.

. Beberapa "d!
"d!-! d!- yang membutuhkan
-! d!- membutuhkan anestesi untuk inter2ensi
inter2ensi operati% pada
pasien dengan keputusan 'N adalah:
a. Alat
Alat bant
bantu
u asup
asupan
an nutris
nutrisii !misa
!misaln
lnya:
ya: $eedin& tu%e
tu%e""
b. Pembedahan
Pembedahan segera untuk kondisi
kondisi yang tidak
tidak berhubungan
berhubungan dengan penyakit
penyakit kronis pasien
pasien
!misalnya: apendisitis akut"
). Pembed
Pembedahaahan
n segera
segera untuk
untuk kondis
kondisii yang
yang be
berhu
rhubun
bungan
gan edngan
edngan penyak
penyakit
it kronis
kronis pasien
pasien
tetapi tidak dianggap sebagai suatu bagian dari proses terminal penyakitnya !misalnya:
ileus obstrukti%"
d. Prosedur
Prosedur untuk
untuk mengur
mengurangi
angi nyeri
nyeri !misaln
!misalnya:
ya: operasi
operasi %raktu
%rakturr kolum %emur"
%emur"
e. Prosed
Prosedur
ur untuk
untuk meny
menyed
ediak
iakan
an akses
akses 2asku
2askular
lar..

<. Pada
Pada -!'a-
-!'a-!! 
r*
r*"
"-!
-! :
 a. (idak
idak sela
selalu
lu ada
ada )u
)uku
kup
p wakt
waktu
u un
untu
tuk
k mela
melakukuka
kan
n pe
peni
nin
nau
auan
an ul
ulan
angg meng
mengen
enai
ai
keputusan 'N sebelum melakukan anestesi, pembedahan atau resusitasi.
b. Akan tetapi, harus tetap dilakukan usaha untuk mengklari%ikasi adanya keputusan
'N dini 5 awal yang telah dibuat
d ibuat sebelumnya !ika memungkinkan".

C. ,a- 3r3ra'!f :
4" &ondis
&ondisii medis
medis pasien
pasien,, terma
termasuk
suk status
status mental
mental dan komp
kompete
etensi
nsi pasien
pasien
-" Inte
Inter2
r2en
ensi
si pem
pembe
beda
daha
han
n yang
yang dipe
diperl
rluk
ukan
an
+" i
iwa
wayat
yat ke
kepu
putu
tusa
san
n 'N
'N se
sebe
belu
lumn
mnya,
ya, te
term
rmas
asuk:
uk:
− 'urasi5 batas waktu berlakunya keputusan tersebut
− #iapa yang bertanggungawab menetapkan keputusan tersebut
− Alasan keputusan tersebut dibuat

0" &epu
&epututusa
san
n pe
pert
rtam
amaa ya
yang
ng di
dibu
buat
at ad
adal
alah
ah meng
mengen
enai
ai ap
apak
akah
ah
pasien ini perlu menalani anestesi dan pembedahan
!pertimbang
!pertimbangkan
kan dari sudut pandang pasien, keluarga, dokter
bedah, dan anestesiologis".

7" 3i
3ika
ka pe
pemb
mbededah
ahan
an diang
diangga
gapp pe
perl
rlu,
u, te
tent
ntuk
ukan
an ba
bata
tasa
san*b
n*bat
atas
asan
an
tindakan resusitasi apa saa yang dapat dilakukan di %ase peri*
operati%, lakukan komunikasi yang e%ekti%, detail, dan terbuka
dengan pasien, keluarga, dan atau wali sah pasien.

" 3ika
3ika keputu
keputusan
san 'N
'N tela
telah
h dibuat
dibuat dan
dan disep
disepakat
akati,
i, harus
harus di)a
di)atat
tat di
di rekam
rekam medi
mediss
pasien, ditandatangani oleh pihak*pihak yang terlibat, dan )antumkan tanggal
keputusan dibuat.

6" Ka
Kaku
kukan
kan prose
prosedur
dur pembe
pembedah
dahan
an segera
segera setel
setelah
ah keputu
keputusa
san
n di
dibu
buat
at dan kondis
kondisii
medis pasien memungkinkan untuk menalani pembedahan.

=. ,a- 3a->a3ra'!f
a Pil
Pilihan
ihan kepu
keputu
tusa
sann 'N
'N har
harus diko
dikomu
muni
nika
kasi
sika
kan
n kepa
kepada
da pet
petugas
ugas di ruang
uang
pemulihan.
b Pilihan ini akan tetap berlaku hingga pasien dipulangkan5 dipindahkan dari ruang
pemulihan.
) &eput
&eputususan
an 'N sebelu
sebelumn
mnya
ya harus
harus diti
ditin
nau
au ul
ulang
ang saat
saat te
ter
rad
adii al
alih
ih rawat
rawat pa
pasi
sien
en
dari ruang pemulihan ke perawat di ruang rawat inap.
d Pada
Pada ka
kasu
suss te
tert
rtent
entu,
u, keput
keputus
usan
an 'N
'N dapat
dapat diperp
diperpan
ana
ang
ng ba
bata
tass wakt
waktun
unya
ya hi
hingg
ngg
pasien telah ditrans%er ke ruang rawat inap pas)a*operasi. Misalnya: ika
penggunaan in%us epidural 5 alat analgesik akan tetap dipakai oleh pasien pas)a*
operasi.
e =arus
=arus ada
ada audit
audit rutin
rutin menge
mengenai
nai mana
manaeme
emen
n pasien
pasien dengan
dengan keput
keputusa
usan
n 'N yang
yang
diadwalkan untuk menalani operasi.
5. K3'
K3'-a"
-a" DNR
DNR Pada Pd!a
Pd!a'r!
'r!
4. Pada pasien
pasien anak !usia ? 4C tahun",
tahun", diskusi
diskusikan
kan dengan
dengan orang tua
tua pasien.
pasien.
-. 9rang
9rang tua harus mendapat
mendapat in%ormas
in%ormasii selengk
selengkap*
ap*len
lengka
gkapnya
pnya mengenai
mengenai kondisi
kondisi dan
penyakit pasien, prosedur 3P,
3P, rekomendasi mengenai 3P dan 'N.
+. Perti
Pertimb
mban
angk
gkanl
anlah
ah uga
uga ko
kondi
ndisi
si emo
emosi
siona
onall dan
dan tumb
tumbuh
uh*ke
*kemb
mbang
ang pa
pasi
sien
en anak
anak..
0. Instr
nstruk
uksi
si 'N
'N har
harus
us dib
diber
erit
itah
ahuk
ukan
an kep
kepadadaa oran
orang
g tua
tua pas
pasie
ien,
n, >a$! pada kondisi
berikut ini 3ika 3P dianggap membahayakan pasien atau bersi%at non*terapeutik.
7. 'i rekam medis,
medis, harus
harus tertuli
tertuliss hasil diskus
diskusii dokter
dokter dengan orang
orang tua pasien
pasien..
&eputusan harus ditandatangani oleh dokter, perawat yang terlibat, dan orang
tua pasien.
. Pada kasus
kasus tertentu,
tertentu, di mana
mana orang tua
tua tetap memint
memintaa dilakukan
dilakukan 3P meskipun
meskipun
tim medis
medis telah
telah member
memberita
itahuka
hukann bahwa
bahwa tindak
tindakan
an 3P
3P ini membaha
membahayaka
yakan
n
pasien5 bersi%at non*terapeutik, orang tua diperbolehkan men)ari pendapat
ekspe
ekspert
rtis
isee la
lain
inny
nyaa !second opinion"
opinion" atau !ika orang tua meminta"
diperbolehka
diperb olehkan n melakukan
melakukan trans%er
trans%er pasien
pasien ika kondisi pasien memungkinkan
memungkinkan
untuk di*trans%er.
di*trans%er.
6. 3ika
3ika masi
masih
h be
belu
lum
m dite
ditemu
muka
kann ke
kese
sepa
paka
kata
tan
n an
anta
tara
ra tim medis
medis de
deng
ngan
an or
oran
ang
g tu
tuaa pasie
pasien,
n,
lakukan
lakukanlah
lah proses
proses 3"!"+aa" $a"* !re"ie'
re"ie'"" oleh tim medis untuk menentukan apakah
'N perlu dilakukan atau tidak, seperti ter)antum di bawah ini:
a. (im
(im medis
medis harus mengkon%irm
mengkon%irmasi
asi bahwa
bahwa terdapat
terdapat kesepakatan
kesepakatan diantar
diantaraa
anggota timnya mengenai keputusan 'N pada pasien.
b. Minta pendapat dokter lain di luar (im medis pasien ! second opinion
o pinion""
meng
mengen
enai
ai ap
apak
akah
ah 3P
3P papada
da pa
pasi
sien
en in
inii be
bers
rsi%
i%at
at no
non*
n*te
tera
rape
peti
tik
k 5
membahayakan.
). 3ika second opinion ini mendukung keputusan 'N, salah seorang
angg
anggot
otaa (im medi
edis har
harus meng
menghu
hubu
bung
ngii &om
&omis
isii Eti
tik
k untu
untuk
k
menadwalkan konsultasi etik.
d. 3i
3ika
ka hasil
hasil dari konsult
konsultasi
asi etik
etik mendukung
mendukung keputus
keputusan
an 'N, tim medis
medis
harus member
harus memberita
itahuka
hukan5
n5 melapor
melaporkann
kannya
ya kepada
kepada &epala
&epala Pelayan
Pelayanan
an
Medis dan Kembaga =ukum.
e. 3ika &epala Pelayanan
Pelayanan Medis
Medis setuu
setuu dan Kembaga
Kembaga =ukum menyatakan
menyatakan
bahwa keterlibatan se)ara hukum tidak diperlukan, orang tua harus
diberi
diberitah
tahu
u bahwa
bahwa keputu
keputusan
san 'N akan dit dituli
uliska
skan
n di rekam
rekam medis
medis
pasien.
%. 3ika orang tua masih
masih tidak setuu
setuu dengan
dengan keputusan
keputusan 'N ini,
ini, orang
orang tua
tua
sebaiknya diberikan kesempatan dan bantuan untuk mentrans%er pasien
ke %asilitas lainnya yang bersedia untuk menerima pasien.
g. 3i
3ika
ka tidak memungk
memungkinkinkan
an untuk mentran
mentrans%e
s%err pasien
pasien,, instr
instruks
uksii 'N
akan dituliskan di rekam medis pasien.

?. Ra--"
Ra--" 4a+!
4a+! 'r%ada3
'r%ada3 3'-a
3'-a"
" DNR -$ "+a$a"!
"+a$a"! 3r-dr
3r-dr
a"-'-! da" 3da%a"
 a. Pa
Pasi
sien
en de
denga
ngan
n inst
instru
ruks
ksii 'N
'N bias
biasan
anya
ya se
seri
ring
ng me
men
nal
alani
ani pr
pros
osedu
edurr an
anes
este
tesi
si da
dan
n
pembedahan, terutama prosedur dengan tuuan mem%asilitasi perawatan atau
mengurangi nyeri.

b. Etiologi dan keadian henti antung selama anestesi berbeda se)ara signi%ikan dengan
situasi di luar ruang operasi sehingga perlu dilakukan re*e2aluasi mengenai instruksi 'N.
). aktany
aktanya,a, angka keberhas
keberhasil
ilan
an resusita
resusitasi
si lebih
lebih tinggi
tinggi di dalam kamar operas
operasi5
i5 selama
selama
anestesi berlangsung.

d. Pada bebera
beberapa
pa kasus
kasus,, pasien
pasien atau
atau orang tua mengingi
menginginkan
nkan adanya
adanya pembatas
pembatasan
an usaha
resusitasi yang digunakan sepanang periode peri*operati%.

e. Pe
Pemb
mber
eria
ian
n an
anes
este
tesi
si se
send
ndir
irii meli
melibat
batka
kann be
bebe
bera
rapa
pa prpros
osedu
edurr ya
yang
ng da
dapa
patt di
dian
angga
ggapp
seba
sebaga
gaii sala
salah
h sa
satu
tu ba
bagi
gian
an dari
dari us
usah
ahaa re
resu
susi
sita
tasi
si,, mi
misa
saln
lnya
ya pemas
pemasan
angan
gan ka kate
tete
terr
intra2ena, pemberian )airan dan obat*obatan intra2ena, dan manaemen alan napas
dan 2entilasi pasien.

%. Anes
Aneste
tesi
siol
olog
ogis
is harus
harus be
berd
rdis
iskus
kusii denga
dengan
n pa
pasi
sien
en da
dan
n at
atau
au or
oran
ang
g tu
tua,
a, meni
menila
laii ul
ulang
ang
status 'N sebelum dilakukan prosedur pembedahan, dan mengkomunikasikan hasil
diskusi ini kepada seluruh petugas rumah sakit yang terlibat dengan perawatan pasien
selama periode intra*operati% dan pas)a*operati%.

g. (erdapat + pilihan
pilihan instruksi
instruksi 'N sebelum
sebelum prosedu
prosedurr anestesi
anestesi 5 pembedahan:
pembedahan:
4. P!$!%a"
P!$!%a" 3r'
3r'a
aa:
a: !"-'r
!"-'r
-!
-! DNR
DNR d!a'a
d!a'a$
$a"
a" "'
"' -"
-"'ar
'araa !ika
teradi henti napas 5 antung, dilakukan usaha resusitasi sepenuhnya".

-. P!$!%a" da: r--!'a-!

r--!'a-! 'ra'a- (-3-!f! 'r%ada3 3r-d r). Pasien
3r-dr).
dilakuk
dilakukan
an usaha
usaha resusi
resusitas
tasii sepenuh
sepenuhnya
nya ke)ual
ke)ualii prosed
prosedur
ur spesi%
spesi%ik,
ik, yaitu:
yaitu:
kompresi dada, kardio2ersi.

+. P!$!%a" '!*a:
P!$!%a" '!*a: r
r--!
--!'a-!
'a-! 'ra'a
'ra'a-- (-3-!f!
(-3-!f!
 'r%ada3 '+a"). Pasien
'r%ada3 '+a").
dilakukan usaha resusitasi hanya ika e%ek samping yang teradi dianggap
bersi%at sementara dan re2ersible, berdasarkan pertimbangan dokter bedah
dan anestesiologis.

h. =arus
=arus di)ata
di)atatt di rekam
rekam medis
medis pasien
pasien..

i. #a
#aat
at pasien
pasien ke
kelu
luar
ar55 dipi
dipind
ndahk
ahkan
an dari
dari ruan
ruang
g pe
pemu
muli
lihan
han,, in
inst
stru
ruks
ksii 'N
'N in
inii ha
haru
russ
ditinau ulang.

. 3ika pasien5 orang tua memutuskan untuk tetap memberlakukan

instruksi
instruksi 'N selama
selama menalani
menalani prosedur
prosedur anestesi
anestesi 5 pembedahan,
pembedahan,
dokter boleh menolak untuk berpartisipasi dalam kasus ini. Pasien5
keluarga harus men)ari dokter lain yang bersedia untuk merawat
pasien.

D. D
D
"'
"'a-
a-!!

4. &eputus
&eputusan
an untuk
untuk tidak
tidak melakuk
melakukan
an 3P haru
haruss di)atat
di)atat di ra d!- pasien dan di
Resuscitate (DNR) !lihat &a3!ra" 7". ormulir 'N harus diisi
fr$!r Do Not Resuscitate
dengan lengkap dan disimpan di rekam medis pasien.

-. Alasan
Alasan diputus
diputuskann
kannyaya tindakan
tindakan 'N dan orang yang terliba
terlibatt dalam
dalam pengambil
pengambilan
an
keputusan harus di)atat di rekam medis pasien dan %ormulir 'N. &eputusan harus
dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat dalam aspek perawatan pasien,
termasuk dokter gigi, podiatrist dan sebagainya.
 +. &eputus
&eputusan
an 'N harus
harus diberita
diberitahuka
hukan
n saat
saat pergant
pergantian
ian petugas5
petugas5 pengoper
pengoperan
an pasien
pasien ke
petugas5 unit lainnya.

0. 'i rekam medis,

medis, harus
harus di)atat
di)atat uga mengenai
mengenai hasil
hasil diskusi
diskusi dengan
dengan pasien
pasien dan keluarga
keluarga
mengenai keputusan untuk tidak melakukan resusitasi.

7. 'okumentasi
'okumentasi dan komunikas
komunikasii yang e%ekti%
e%ekti% akan memastika
memastikan n bahwa petugas5
petugas5 unit lain
lain
mengetahui instruksi 'N ini !ika pasien ditrans%er ke unit lain".

. Petugas ambulans
ambulans yang
yang terlibat
terlibat dalam trans%e
trans%err uga harus mengeta
mengetahui
hui akan instruksi
instruksi
'N ini.

#A# I@
PENINAUAN U&ANG MENGENAI KEPUTUSAN DNR

A. P"!
P"!"+
"+a
aa"
a" U$
U$a"
a"*
*
4. &eputusan
&eputusan mengenai
mengenai 'N ini
ini harus
harus ditinau
ditinau ulang
ulang se)ara
se)ara teratur
teratur dan
dan rutin,
rutin, terutama
terutama
ika teradi perubahan apapun terhadap kondisi dan keinginan pasien.
-. rekuen
rekuensi
si penina
peninauan
uan ulang
ulang ini harus
harus ditent
ditentukan
ukan oleh
oleh dokter senio
seniorr yang saat itu
sedang bertugas atau oleh konsultan penanggungawab pasien.
+. Biasanya
Biasanya peninauan
peninauan ulang
ulang ini
ini dilakukan
dilakukan setiap
setiap 6 !tuuh"
!tuuh" hari
hari sekali,
sekali, tetapi
tetapi dapat
dapat uga
uga
dilakukan setiap hari pada kasus*kasus tertentu.
0. Penin
Peninaua
auan
n ulang
ulang ini dipenga
dipengaruh
ruhii oleh diagnosis
diagnosis pasien
pasien,, potens
potensii perbaikan
perbaikan kondisi,
kondisi,
dan respons pasien terhadap terapi 5 pengobatan.

#. P
Pa'a
a'a$a
$a"
" K3
K3'-
'-a"
a" DNR
DNR
4. 3ika
3ika instruks
instruksii 'N tidak lagi
lagi berlaku,
berlaku, bagian
bagian pembatal
pembataland
andii %ormul
%ormulir
ir 'N harus
harus
dilengkapi5
dilengkapi5 diisi !lihat Kampiran -". 'ituliskan
'ituliskan tanggal dan ditandatanga
ditandatangani
ni oleh
dokter senior yang saat itu sedang bertugas atau oleh konsultan.
-. Pembatalan
Pembatalan ini
ini harus
harus dengan elas di)atat
di)atat di dalam rekam medis pasien.
pasien.

5. K3'
K3'-a"
-a" DNR
DNR Da" Tra"-fr
ra"-fr Pa-!"
Pa-!"

4. 3ika pasie
pasienn ditrans%er
ditrans%er ke rumah
rumah sakit
sakit lain
lain dengan instruksi
instruksi 'N,
'N, dokter
dokter senior
senior yang
yang
saat itu sedang bertugas atau konsultan harus bertanggungawab untuk melakukan
asesmen ulang dan mengambil keputusan berdasarkan in%ormasi yang didapat saat
itu mengenai: Apakah instruksi 'N masih berlaku atau tidak #ebelum asesmen
ulang tersebut dilakukan, pasien masih dianggap sebagai 'N.

-. 3ika pasien ditrans%er

ditrans%er ke pelayanan
pelayanan primer
primer lain
lain dengan
dengan instruks
instruksii 'N, dokter umum
di laya
layanan
nan prim
primer
er teters
rseb
ebut
ut berta
bertangg
nggun
ung
gaw
awabab mela
melaku
kuka
kann asases
esme
men
n ul
ulan
angg da
dan
n
pengambilan keputusan harus dikomunikasikan dengan semua petugas yang terlibat
dalam perawatan pasien. #ebelum asesmen ulang tersebut dilakukan, pasien masih
dianggap sebagai 'N.

+. #aat
#aat melakukan
melakukan trans%
trans%er
er pasien,
pasien, %ormuli
%ormulirr 'N harus tetap
tetap disertak
disertakan
an dalam rekam
rekam
medis pasien. ormulir 'N ini tidak boleh di%otokopi.
D. I"-'r
I"-'r-!
-! DNR Pada
Pada Pa-!"
Pa-!" D!
D! &ar Ra%
Ra% Sa!'
Sa!'
Pada situasi kasus emergensi yang teradi di luar rumah sakit, usaha 3P memiliki angka
keberhasilan yang lebih rendah pada pasien dengan usia sangat lanut atau memiliki
penyakit berat 5 terminal.

#aat ini, banyak pasien*pasien dengan kondisi tersebut memilih untuk meninggal dengan
tenang dan tidak ingin menalani inter2ensi yang agresi%, seperti 3P
3P.. Banyak uga pasien
yang memilih dirawat di rumah sampai akhir usianya tiba.

Protokol Pelayanan &egawatdaruratan Medis menyatakan bahwa inisiasi 3P dituukan

kepa
kepada
da -a pa pasi
sien
en ya
yang
ng meng
mengal
alam
amii he
hent
ntii a
ant
ntung
ung 5 napas
napas,, >a$! pasie
pasien
n telah
ditemukan meninggal sebelumnya dengan tanda*tanda kematian yang elas atau pasien
memiliki instruksi tertulis 'N yang 2alid dan ditandatangani oleh dokter.

1. T+a"

a. Mem%as
Mem%asili
ilitas
tasii pasien
pasien untuk memili
memilih
h penanganan
penanganan medis
medis apa yang mereka
mereka inginkan
inginkan
dari (im &egawat daruratan Medis ika teradi henti antung5 napas di luar rumah
sakit.

b. pemadam
(im kegawatdaruratan medis yang
kebakaran5 lainnya meliputi: pemberi
mengikuti pertolongan
pelatihan pertamaambulans,
3P", petugas !polisi5
paramedis dan perawat di mobil rawat intensi% !mo%ile
!mo%ile intensi"e care unit-ICU".

2. Df!"!-!

a. ,r$!r I"-'r-! DNR d! &ar Ra% Sa!' ya"* a$!d: %ormulir tertulis yang
dinyatakan
dinyat akan 2alid ika terisi lengkap dan ditandatanga
ditandatangani
ni oleh pasien5 wali sahnya dan
dokter penanggungawab pasien. otokopi yang dilegalisir dianggap sah dan berlaku.
!lihat $a3!ra" 8"

b. G$a
G$a"* DNR: adalah gelang pengenal yang berarti bahwa pemakainya memiliki
"* DNR:
instruksi 'N yang 2alid. Gelang ini harus telah disetuui oleh pemerintah setempat,
resmi, mudah dikenali, dan khusus 5 khas@ dipakai di pergelangan tangan atau kaki.
Gelang ini harus dikenali oleh (im &egawatdaruratan Medis dan petugas kesehatan
lainnya.
7. Ta'
a'a
a $a
$a-a
-a"a
"a

a. (im &egawat
&egawatdar
darura
uratan
tan Medis
Medis akan melakuka
melakukan n usaha 3P pada
pada semua
semua pasien
pasien yang
ditemukan henti napas5antung ke)uali ika pasien tersebut memiliki instruksi 'N
yang 2alid.

b. 3ika pasien dengan %"'

%"'!! +a"'
+a"'"
"*/
*/ "a3a
"a3a-- memi
emili
liki
ki instr
nstruk
uksi
si DNR, tim
kegawatdaruratan medis harus:

4" Melakuk
Melakukan
an asesm
asesmen
en menge
mengenai
nai tida
tidak
k adanya
adanya perna
pernapas
pasan
an dan
dan atau
atau denyut
denyut ant
antung
ung

-" 3ika
3ika petug
petugas
as tiba
tiba di te
temp
mpat
at keadi
keadian
an tanpa
tanpa mobi
mobill rawat
rawat intens
intensi%
i% !MI;$
!MI;$",
", ikuti
ikuti
protokol setempat
+" $ntuk
$ntuk petug
petugasas MI;$
MI;$,, kontak
kontak 5 hubung
hubungii dokte
dokterr penang
penanggung
gungaw
awab
ab pasie
pasien
n !yang
!yang
menandatangani 'N" untuk mengkon%irmasi 2aliditas instruksi 'N*di luar
rumah sakit, beritahukan kondisi pasien.
). 3ika
ika pas
pasien
ien deng
dengan
an inst
instru
ruks
ksii DNR ya
yang
ng 2ali
2alid
d '!da berada dalam
dalam kondisi
kondisi %"'!
+a"'"* / "a3a-, tim kegawatdaruratan medis harus:

4" Melakukan asesmen pasien

-" Meny
Menyed
edia
iaka
kan
n sem
semua
ua ta
tata
tala
laks
ksana
ana yang
yang se
sesu
suai
ai

+" Menyed
Menyediak
iakan
an transp
transport
ortasi
asi ke rumah
rumah sakit
sakit,, ika
ika diperl
diperlukan
ukan

0" Mengha
Menghargrgai
ai dan
dan mematu
mematuhi
hi instr
instruks
uksii 'N ika
ika ter
teradi
adi hent
hentii napas
napas 5 ant
antung
ung pada
pada
pasien selama trans%er.
trans%er.

7" Member
Memberika
ikan
n salina
salinan
n instru
instruksi
ksi 'N ke
ke rumah
rumah sakit
sakit pene
penerim
rima,
a, ika
ika terse
tersedia
dia..

d. #aat memutuskan
memutuskan untuk membuat instruksi
instruksi 'N, dokter tidak boleh mempengaruhi
mempengaruhi
keinginan pasien 5 wali sahnya.

. Instruksi 'N dapat dibatalkan kapanpun oleh pasien dengan merusak5 menyobek
%ormulir dan gelang 'N, atau dengan menyatakan se)ara lisan.

f. <aliditas !"-'r-! DNR:

4" =any
=anyaa dokt
dokter
er pe
pena
nang
nggu
gung
nga
awa
wab
b pa
pasi
sien
en ya
yang
ng bole
boleh
h menu
menuli
liss in
inst
stru
ruks
ksii 'N
'N
untuk pasien yang dirawat di rumah.
-" =ubu
=ubungngii dokt
dokter
er pe
pena
nang
nggu
gung
nga
awa
wab
b pa
pasi
sien
en un
untu
tuk
k mend
mendis
isku
kusi
sika
kan
n pe
pemb
mbua
uata
tan
n
instruksi 'N.
+" Pastik
Pastikan
an %ormul
%ormulir
ir 'N
'N telah
telah diisi
diisi dengan
dengan lengk
lengkap
ap oleh
oleh dokter
dokter,, termas
termasuk
uk tanda
tanda
tangan dan alamat pasien 5 wali sah@ nama, alamat, nomor telepon, dan tanda
tangan dokter@ dan tanggal pembuatannya.
0" Ge
Gellang
ang 'N
'N dapadapatt dipe
diperroleh
oleh dari
dari dokt
dokter
er at
atau
au ru
rum
mah sa
saki
kitt tempa
empatt pas
pasie
ien
n
berobat. !lihat $a3!ra" 9mengenai panduan gelang 'N"
7" #imp
#impan
an sal
alin
inan
an ins
instruk
trukssi 'N
'N di rumah
umah dan
dan sel
elal
alu
u di
diba
bawa
wa ol
oleh
eh pasi
pasien
en
kemanapun dia pergi.
" Pastik
Pastikan
an semu
semuaa keluar
keluarga
ga 5 wali
wali pasien
pasien menget
mengetahu
ahuii instru
instruksi
ksi 'N ini.
ini.

8. Pada
ada 3a-!
3a-!"
" d! 3a"'!
3a"'! +3 : perawat pasien diperbolehkan untuk menulis
+3:
instruksi 'N
'N  dan pen
penol
olak
akan
an un
untu
tuk
k di
dira
rawat
wat di ru
ruma
mahh sa
saki
kitF
tF ! Do Not
*ospitali+ed", berdasarkan hasil konsultasi dengan
d engan dokter.

a. Pr-
Pr-d
dr
r Da-a
Da-arr

4"Memperoleh i8in persetuuan tertulis !in$ormed

!in$ormed consent" dari
pasien5 wali sahnya.
-"Melengkapi
-"Melengka pi %ormu
%ormulir
lir ins
instru
truksi
ksi 'N di luar
luar rumah
rumah sakitF
sakitF..
Berikan salinan di rekam medis pasien. Berikan bebrapa salinan
kepada pasien dan atau keluarga5 pengasuh di luar rumah sakit5
panti ompo.

+" In%orm
In%ormasi
asikan
kan kepad
kepadaa pasien
pasien dan
dan atau
atau peng
pengasu
asuh
h mengen
mengenai
ai penggu
penggunaa
naann %ormul
%ormulir
ir
'N ini dan anurk
anurkan
an agar %ormuli
%ormulirr ini dil
dileta
etakkan
kkan di tempat
tempat*te
*tempa
mpatt yang
yang
mudah terlihat di rumah !misalnya: papan harian pasien, senderan ranang, pintu
kamar tidur, atau kulkas".
 0" Pasi
Pasien
en bole
boleh
h meng
mengguguna
naka
kan
n gela
gelang
ng 'N
'N !t
!tiidak
dak wai
waib"
b".. Gela
Gelang
ng ini har
harus
dianggap
diangg ap 2alid dan mengindikas
mengindikasikan
ikan bahwa pasien
pasien memiliki
memiliki instruksi
instruksi 'N di
luar rumah sakit. 'okter harus mengin%orm
mengin%ormasika
asikann kepada pasien 5 wali sahnya
meng
me ngen
enai
ai ke
kete
ters
rsed
edia
iaan
an ge
gela
lang
ng 'N
'N seseba
bagagaii sa
sara
rana
na tatamb
mbah
ahan
an un
untu
tuk
k
memberitahu (im &egawatdaruratan Medis.
7" Kakuka
Kakukan n penina
peninauan
uan ulan
ulangg terhad
terhadapap statu
statuss 'N
'N se)ara
se)ara peri
periodi
odikn
kn dengan
dengan pasien
pasien55
wali
wa li sa
sahn
hnya,
ya, lalakuk
kukan
an rere2i
2isi
si teterh
rhada
adapp reren)
n)an
anaa pe pena
nanga
ngana
nan n papasi
sien
en !
!ik
ikaa
diper
diperlu
luka
kan"
n",, da
dan
n )a
)ata
tatl
tlah
ah di re rekam
kam medi
mediss papasi
sien
en.. 3i
3ika
ka in
inst
stru
ruks
ksii 'N
'N in inii
dibatalkan,
dibatalkan, berikan instruksi
instruksi untuk menghan)ur
menghan)urkan kan 5 menyobek
menyobek %ormulir
%ormulir 'N
dan melepas gelang 'N.

. R
R"da-
"da-!! 'aa%a"
'aa%a" "*
"*"a!
"a! d
d
"'a-
"'a-!! !"-'r
!"-'r-!
-! DNR

'okter sebaiknya memberi )atatan di kur2a medis pasien mengenai instruksi 'N,
yang men)akup:

4" 'iagnosis

-" Alas
Alasan
an dibu
dibuat
at inst
instrruks
uksi 'N
'N

+" &apa
&apasi
sita
tass pasie
pasien
n dal
dalam
am memb
membua
uatt ke
keput
putus
usan
an

0" 'okum
'okument
siapa entas
saa asii ba
yang bahw
hwaa disk
diskus
usiidiskusi
mengahadiri mengen
mengenaiai statu
statuss 'N
tersebut. 'N te
tela
lah
h di
dila
laku
kukan
kan.. (ulis
(ulis uga
uga

>. P
Pa'
a'a$
a$a"
a" !"-'
!"-'r
r-
-!! DNR
DNR

Instruksi 'N dapat dibatalkan

Instruksi dibatalkan kapanpun
kapanpun oleh pasien dengan )ara menghan)urk
menghan)urkan5
an5
menyob
men yobek
ek %ormul
%ormulir
ir dan gelang
gelang 'N,
'N, atau
atau dengan
dengan menyat
menyataka
akan
n se)ara
se)ara lis
lisan
an oleh
oleh
pasien

9. D
"
"'a
'a-!
-!

a. ;atat
;atat semua
semua in%o
in%orma
rmasi
si pasie
pasien
n dan ases
asesmen
men pasi
pasien
en

b. ;atat instruksi 'N pasien yang telah di2alidasi. Kampirkan salinan %ormulir N' di
luar rumah sakit.

). Ikuti
Ikuti prot
protoko
okoll kegawa
kegawatda
tdarur
rurata
atan
n medis
medis setempat/
setempat

6. P$a'!%a"

a. Mana
Manaeerr Pe
Pela
layan
yanan
an Medi
Mediss be
bert
rtan
angg
ggung
unga
awa
wab
b untuk
untuk meng
mengid
iden
enti
ti%i
%ikas
kasii pe
pela
lati
tiha
han*
n*
pelatihan apa saa yang diperlukan untuk mengimplementasikan kebiakan ini.

b. Persyaratan pelatihan yang harus dimiliki oleh personel rumah sakit harus
didiskusikan sebagai bagian dari proses Peninauan $lang Per%orma &era umah
#aki
#akitt !,er$ormance De"elopment Re"ie'"
Re"ie'" dadan
n keput
keputus
usan
an menge
mengena
naii pelat
pelatiha
ihan*
n*
pelatihan yang diperlukan harus dituliskan dalam en)ana Pengembangan Per%orma
&era umah Personel umah #akit ! ,ersonal De"elopment ,lan".
,lan".

<. P"!
P"!"+a
"+aa"
a" U$a
U$a"*
"* Da"
Da" Ad
Ad!'
!'
a. Audit
Audit akan dilakuka
dilakukan
n setiap
setiap tahunnya
tahunnya untuk
untuk memast
memastika
ikan
n bahwa
bahwa semua keputus
keputusan
an
'N didokumentasi sepenuhnya sesuai dengan kebiakan yang berlaku.
 b. Audit mengenai semua keadian resusitasi harus dilakukan untuk memastikan bahwa
keadian*keadian tersebut telah sesuai dengan kebiakan yang berlaku.

). Peninauan
Peninauan ulang
ulang mengenai
mengenai isi dari
dari kebiakan
kebiakan ini
ini akan dilakukan
dilakukan - !dua"
!dua" tahun
tahun setelah
setelah
tanggal kebiakan ini disetuui.

d. Peninauan
Peninauan ulang dini
dini dapat dilakukan
dilakukan ika
ika teradi
teradi salah satu atau
atau lebih dari kondisi
kondisi**
kondisi berikut ini:

4. Adanya
Adanya perubah
perubahan
an atau
atau perkem
perkembang
bangan
an dalam
dalam regula
regulasi5
si5 peratur
peraturan
an perunda
perundang*
ng*
undangan yang berlaku
-. (eradi
eradinya
nya inside
insidens
ns yang penti
penting
ng 5 krusial
krusial
+. Adanya
Adanya alasan
alasan*al
*alasa
asan
n yang kuat
kuat 5 rele2an
rele2an lainny
lainnya.
a.

BAB V

PENUTUP

&ebiakan 'N penting untuk diketahui bahwa kebiakan ini harus dipatuhi dan diikuti oleh
seluru
seluruh
h tenaga
tenaga kesehat
kesehatan
an pro%es
pro%esion
ional
al di tingkat
tingkat primer
primer,, rumah
rumah sakit
sakit,, dan petuga
petugas5
s5 (im
trans%er intra* dan antar*rumah sakit. =ak pasien untuk menolak 3P harus dihargai.

Buku Panduan 'N yang ditetapkan di #I #ultan Agung ini, diharapkan menadi a)uan
bagi rumah sakit dalam pengambilan keputusan untuk melakukan tindakan Do Not
Resuscitate !'N" sehingga tidak disalahartikan5 misinterpretasi.

&AMPIRAN 1
 KRITERIA PASIEN BANG TIDAK MEMI&IKI
KRITERIA MEMI&IKI KAPASIT
KAPASITAS
AS ADEKUA
ADEKUAT DAN
TIDAK KOMPETEN DA&AM MENGAM#I&
M ENGAM#I& KEPUTUSAN

4. Pasie
Pasien
n memi
memili
liki
ki ga
gang
nggua
guann %ungs
%ungsii ko
kogni
gniti
ti%5
%5 ment
mental
al yang
yang memb
membua
uatn
tnya
ya ti
tidak
dak dapat
dapat
mengambil keputusan untuk dirinya sendiri.

-. Pasien
Pasien tidak
tidak dapat menger
mengerti
ti mengenai
mengenai in%orm
in%ormasi
asi yang rele2an
rele2an dengan
dengan pengamb
pengambila
ilan
n
keputusan, yang diberikan oleh dokter5 petugas medis lainnya.

+. Pasien memiliki
memiliki gangguan
gangguan dalam hal menging
mengingat
at in%ormas
in%ormasii yang
yang baru diberikan.
diberikan.

0. Pasie
Pasien
n tida
tidak
k da
dapat
pat mengo
mengola
lah
h at
atau
au memp
mempererti
timb
mban
angka
gkan
n in
in%o
%orm
rmas
asii te
ters
rseb
ebut
ut se
seba
bagai
gai
bagian dari proses pengambilan keputusan.

7. Pasien
Pasien tidak
tidak dapat mengkom
mengkomuni
unikas
kasikan
ikan keputus
keputusanny
annya,
a, baik dengan
dengan berbi)
berbi)ara
ara,, bahasa
bahasa
tubuh, atau )ara lainnya.

&AMPIRAN 2
 KERANG
KERANGKA
KA KONSEP
KONSEP PENGAM
PENGAM#I&
#I&AN
AN KEPUTU
KEPUTUSAN
SAN DO NOT RESUSCIT
RESUSCITA
ATE
(DNR)

Apakah pasien (idak • (idak perlu mengini siasi diskusi tentang 3P dengan
kemungkinan akan pasien atau keluarganya.
mengalami henti antung 5
napas  • 'iskusi dilakukan ika pasien meminta 5
menginginkannya.

La • 3ika telah diputuskan tindakan 'N se)ara medis,

in%ormasikanlah kepada pasien !ika
memungkinkan".
Apakah ada kemungkinan (idak • Pada pasien
pasien yang
yang ti
tidak
dak kompet
kompeten
en se)ara
se)ara mental
mental@@
se)ara realistis bahwa 3P beritahukanlah mengenai
mengena i keputusan 'N ini berikut
dapat berhasil alasannya kepada penga)ara pribadi 5 wali yang telah
ditunuk pasien.
• 'apa
'a patt memi
memint ntaa pend
pendap
apat
at dokt
dokter
er la
laiin !second
", ika diperlukan.
opinion",
opinion
La

• 3i
3ika
ka pa
pasi
sien
en te
tela
lah
h memb
membuat
uat ke
kepu
putu
tusa
san
n 'N
'N dan
Apakah pasien telah (idak kriteria
krit
dan eria 2aliditas
2aliditas telah terpenuhi,
dipatuhi. terpenuhi, haruslah
haruslah dihargai
dihargai
membuat keputusan dini 5
awal • &eput
&e putus
usan
an in
inii harus
harus di
diber
berit
itah
ahuk
ukan
an u
uga
ga denga
dengan
n
penga)ara 5 wali yang telah ditunuk pasien.

• 3ika terdapat kemungkinan yang sangat ke)il akan

La
Apakah potensi risiko dan
beban 3P dianggap lebih
besar dari pada keuntungan
yang didapat
La
tingkat
tingkat keberhasil
keberhasilan
an 3P,
3P, dan terdapat
terdapat pertanyaan
pertanyaan
apakah risikonya lebih besar daripada keuntungan
dilakukan 3P@ keterlibatan pasien atau walinya !ika
pasien tidak kompeten" dalam membuat keputusan
(idak merupakan hal yang krusial.
• Pada pasien anak 5 remaa, orang tua harus dilibatkan
dalam diskusi ini !ika memungkinkan".
•
Pada pasien dewasa yang kompeten se)ara mental,
pertimbangkanlah pendapat 5 pandangan pasien
terhadap keputusan 'N ini.

3P harus dlakukan ke)uali

pasien !kompeten se)ara
mental" menolak tindakan
3P

• &eputusan tindakan 3P ini adalah hal yang sensiti% dan kompleks, sehingga harus dilakukan oleh personel
medis yang kompeten dan berpengalaman, dan dilakukan dokumentasi dengan elas dan lengkap.
• &eputusan harus ditinau ulang se)ara teratur dan rutin, minimal setiap 6 hari sekali dan tiap kali terdapat
perubahan kondisi.
• 3ika terdapat keraguan5 ketidakpastian, mintalah saran dari dokter senior.
senior.
&AMPIRAN 7
 ,ORMU&IR TINDAKAN DO NOT RESUSCITATE (DNR)1
RESUSCITA

,ORMU&IR TINDAKAN DO NOT RESUSCITATE

RESUSCITATE (DNR)

IDENTITAS PASIEN
Nama :
$sia :
3enis &elamin :
4. ormulir
ormulir ini harus
harus diisi
diisi dengan lengkap.
lengkap. 3ika
3ika tidak
tidak lengkap, dianggap
dianggap tidak
tidak sah.
Alamat Kengkap :
-. =arus
Nomor ekam Medis
Medisditandat
ditandatangani
angani
: oleh
oleh dokter dan pasien
pasien 5 wali
wali yang telah
telah ditunuk
ditunuk oleh pasien
pasien !ika
DIAGNOSISpasien tidak kompeten
: se)ara mental" dan saksi ika ada, ika tidak ada boleh perawat.
+. 3ika %ormuli
%ormulirr ini ditandatanga
ditandatangani
ni bukan oleh pasien,
pasien, tuliskan
tuliskan nama wali
wali yang ditunuk
ditunuk oleh
STATUS
STATUS RESUSITASI
RESUS ITASI BA TIDAK
pasien untuk
u ntuk mewakilinya atau nama keluarga pasien yang menandatangani %ormulir ini,
usia, enis kelamin, alamat lengkap, serta nomor telepon yang dapat dihubungi.
Apakah pasien ini dilakukan resusitasi  !3ika CT!da, berikan alasan"

&ondisi pasien mengindikasikan bahwa resusitasi tidak mungkin e%ekti atau berhasil

Pasien menolak dilakukan tindakan resusitasi

Alasan lain, sebutkan : ...........................

............. ............................
.............................
.............................
.................
...
........................................................................................................

KOMUNIKASI !3awab dengan LaF atau (idakF"

'idiskusikan dengan pasien 3ika tidak, berikan alasan :

'idiskusikan dengan keluarga pasien 3ika tidak, berikan alasan :

Nama :
$sia :
3enis &elamin :
Alamat Kengkap :

Nomor &(P5=P
&(P5=P :

Nama 'okter :
(anggal dan waktu penandatanganan :
(anggal peninauan ulang :

// 'N berlaku 'N dibatalkan ...........................................

// 'N
'N
 be
berl
rlak
aku
u 'N
'N di
diba
bata
talk
lkan
an ..
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....

// 'N berlaku 'N dibatalkan ..............

............................
............................
..............

(anda tangan dokter (anda tangan pasien5wali (anda tangan saksi

!................................." !..........................................." !....................................."

 &AMPIRAN 8 DO NOT RESUSCITATE
RESUSCITATE (DNR)

,ORMU&IR INSTRUKSI DNR PADA PASIEN DI &UAR RUMAH SAKIT =

#EM$A PEMBEI
PEMBEI PE(9K9
PE(9K9NGAN
NGAN PE(
PE(AMA 'AN (IM &EGAD
&EGADA('A$A
('A$A(
(AN ME'I#
'IDA3IB&AN $N($& MEMA($=I
'IDA3IB&AN MEMA($=I
INSTRUKSI DNR DI &UAR RUMAH SAKIT INI.

Permintaan ini dituukan untuk usaha resusitasi pada kondisi teradinya henti antung 5 napas
pada:
!Nama
 !Nama Pasien", dan telah diinstruksikan oleh dokter yang bertandatangan
bertandatangan di
bawah ini. Instruksi ini sesuai dengan keinginan pasien dan telah diputuskan dan didokumentasikan oleh
dokter !yang bertandatangan di bawah ini" bahwa usaha resusitasi pada pasien ini dianggap tidak sesuai

se)ara medis.

Instruksi
Instruksi 'N ini harus dihormati
dihormati oleh seluruh T! K*a4a'darra'a" Md!-; Pr! Pr'$"*a"
Pr'aa; dan petugas kesehatan lainnya yang berhubungan dengan pasien dalam situasi kegawatdaruratan
medis.

(anda tangan
tangan pasien
pasien 5 wali sah
sah : 






Alamat pasien : 






PASIEN DENGAN NAMA DI ATAS #ERADA DI #AAH PERAATAN:

Nama dokter : 





Alamat do
dokter : 


Nomor telepon : 





umah #akit (empat

(empat Berkera
Berkera : 











(anda
anda (anga
angan
n 'ok
'okte
terr : 























(anggal : 
 DOKUMEN INI HARUS DITUNUKKAN DAN TERSEDIA SETIAP SAAT UNTUK TIM

INSTRUKSI UNTUK PEM#ERI PERTO&ONGAN PERTAMA /

TIM KEGAATDARURATAN MEDIS

SEMUA
SEMUA PASIE
ASIEN
N #ERH
#ERHAK
AK MEM#
MEM#UA
UAT
T KEPU
KEPUTU
TUSA
SAN
N MENG
MENGEN
ENAI
AI KESE
KESEHA
HAT
TANNB
ANNBA;
A;
TERMA
TERMASU
SUK
K HAK
HAK UNTU
UNTUK
K MENE
MENERIM
RIMA
A ATAU MENO
MENO&A
&AK
K PENA
PENANG
NGAN
ANAN
AN / TIND
TINDAK
AKAN
AN
MEMPERTAHANKAN HIDUP PASIEN

4. Kakukan
Kakukan asesmen
asesmen pada pasien
pasien mengenai
mengenai tidak adanya
adanya pernapasan
pernapasan dan
dan atau denyut
denyut antung
antung

-. 3ika pas
pasien '!da berada dalam kondisi henti antung dan atau napas, sediakan -a perawatan yang
dibutuhkan, termasuk transportasi, ika diperlukan.

+. 3ika pa
pasien rada dalam kondisi henti antung dan atau napas, +a"*a" $aa" RP da" -a%a
r--!'a-! $a!""ya.

0. Ikuti Protokol
Protokol &egawatdarura
&egawatdaruratan
tan Medis
Medis setempat.
setempat.

7. 'okume
'okumenta
ntasik
sikan
an sem
semua
ua in%orm
in%ormasi
asi di lembar
lembar asesmen
asesmen dan lampr
lamprika
ikan
n salina
salinan
n Instru
Instruksi
ksi 'N di Kuar
umah #akit ini.

. Ha"ya indi
indi2i
2idu
du !pas
!pasie
ien,
n, wali
wali sa
sah,
h, at
atau
au dokte
dokter"
r" yang
yang mena
menada
data
tang
ngani
ani %o
%orm
rmul
ulir
ir in
inii ya
yang
ng da
dapa
patt
membatalkan instruksi ini setiap saat.

6. #a
#ali
lina
nan
n doku
dokume
men
n ini
ini ada$a% -a% dan harus dihormati setiap saat.
&AMPIRAN 9

PANDUAN GE&ANG DNR

4. Gelang 'N
'N merupakan
merupakan salah satu
satu metode
metode untuk mengident
mengidenti%ika
i%ikasi
si pasien
pasien yang memiliki
memiliki
instruksi 'N yang 2alid dan berada di luar rumah sakit.

-. gelang ini
ini harus dihar
dihargai
gai dan ditaati
ditaati oleh
oleh tim kegawatdaru
kegawatdaruratan
ratan medis
medis dengan
dengan atau tanpa
adanya %ormulir instruksi 'N tertulis.
+. Gela
Gelang
ng iniini har
harus
us::
a. dipakai
dipakai di pergel
pergelanga
angann ttanga
angan5
n5 kaki
kaki pasien
pasien
b. Bertuliskan:
i. nama pasien
ii.
ii. namnamaa dan
dan no
nomo
morr tel
telep
epon
on dokte
dokterr
iii. tanggal
tanggal pembuatan
pembuatan instruksi
instruksi 'N dan masa
masa berlakun
berlakunya
ya !ika
!ika ada"
ada"
). (idak
dak rus
rusak
ak 5 sob
sobek
ek
0. Pa
Pasi
sien
en55 wali
wali sahny
sahnyaa da
dapat
pat memin
meminta
ta ge
gela
lang
ng 'N
'N in
inii da
dari
ri ru
ruma
mahh sa
saki
kitt te
temp
mpat
at pa
pasi
sien
en
berobat dengan membawa %ormulir 'N tertulis yang didapat dari dokter.
dokter.

7. umah sakit
sakit akan
akan menyimpan
menyimpan salinan
salinan %ormul
%ormulir
ir instruks
instruksii 'N.
. umah
umah sakit
sakit akan
akan bertangg
bertanggung
ungawa
awabb dalam:
dalam:
a. Member
Memberika
ikan
n gelang 'N kepada
kepada pasien,
pasien, berdas
berdasark
arkan
an %ormuli
%ormulirr tertuli
tertuliss 'N yang
ada
b. Melengkapi tulisan di gelang 'N, meliputi: nama pasien, nama dokter, dan tanggal
pembuatan instruksi 'N
). Memb
Member erik
ikan
an in%o
in%orm
rmas
asii kepad
kepadaa pa
pasi
sien
en da
dan
n ke
kelu
luar
arga
ga meng
mengena
enaii tu
tuu
uan
an da
dan
n maks
maksud
ud
dari instruksi 'N ini. menekankan bahwa instruksi 'N ini hanya berlaku untuk
usaha 3P,
3P, penanganan lainnya tetap dilakukan
6. Instruksi
Instruksi 'N dapat dibatalkan
dibatalkan dengan )ara:
a. Melep
elepas
as gela
gelang
ng 'N
'N

b. Menyatakan se)ara lisan mengenai pembatalan instruksi 'N

). Mengha
Menghan)ur
n)urkan5
kan5 menyob
menyobek ek instr
instruks
uksii tertu
tertulis
lis 'N
C. Pembatalan
Pembatalan 'N ini harus
harus dilaporka
dilaporkan
n kepada dokter pembuat
pembuat %or
%ormulir
mulir dan
dan rumah sakit
sakit
tempat pasien berobat sehingga dapat di)atat ke rekam medis pasien.
 RE,ERENSI

4. oberts
oberts #. 'o not
not attemp
attemptt resus)
resus)it
itati
ation
on poli)y
poli)y.. N=# North
Northamp
ampton
tonshi
shire@
re@ -/.
-/.
-. esus)
esus)ita
itatio
tion
n Group.
Group. 'o not resus)
resus)ita
itate
te poli)y
poli)y !'N"
!'N" !%or
!%or adults
adults only"
only".. N=# Dir
Dirral
ral@@
-4.
+. Mental
Mental ;apa
;apa)it
)ity
y A)t -7.
-7. $&:
$&: (he
(he #tati
#tatione
onery
ry 9%%
9%%i)e
i)e Kimite
Kimited@
d@ -7.
-7.

0. Amer
Ameri)
i)an
an Medi
Medi)a)all Asso
Asso)i
)iat
atio
ion.
n. Guid
Guidel
elin
ines
es %or
%or th
thee ap
appr
prop
opri
riat
atee us
usee o% 'o*N
'o*Not
ot**
esus)itate orders. 3AMA. 4//4@-7:4CC*64.
7. Et
Ethi
hi)s
)s 'epa
'epartrtme
ment
nt.. 'e)i
'e)isi
sion
onss ab
about
out )ardi
)ardiopu
opulm
lmon
onar
ary
y re
resu
sus)
s)it
itat
atio
ion:
n: mode
modell pa
pati
tient
ent
in%ormation lea%let. BMA@ -C.
. ;abinet
;abinet %or
%or =ealt
=ealth
h and amil
amily
y #er2i)e
#er2i)es,
s, 'epar
'epartm
tment
ent %or
%or ;ommun
;ommunity
ity Base
Basedd #er2i)
#er2i)es,
es,
'i2ision o% Prote)tion and Permanen)y. 'N reuest %orm guidelines@ -4.
6. ;hildr
;hildrenF
enFss =ospi
=ospital
tal,, Ethi)s
Ethi)s Ad2isor
Ad2isory
y ;ommitte
;ommittee.
e. Guideli
Guidelines
nes %or 'o*Not*
'o*Not*es
esus)
us)ita
itate
te
orders@ -/.
C. (he
(he Asso
Asso)i)iat
atiion o% Anae
Anaest
sthe
heti
tist
stss o% Grea
Greatt Br
Briitai
ain
n and
and Ire
relland.
and. 'o not
not at
atttempt
empt
resus)itation !'NA" de)isions in the perioperati2e period. AAGBI@ -/.
/. Medi)al
Medi)al #o)ie
#o)iety
ty o% New
New 3ersey
3ersey.. New 3erse
3ersey
y do not resu
resus)i
s)itat
tatee !'N"
!'N" orders
orders outs
outside
ide the
the
hospital:
-+. guidelines %or health)are pro%essionals, patients, and their %amilies. M#N3@

4. Atlanti)
Atlanti) =ealth
=ealth #ystem
#ystem 92erlook
92erlook =ospital
=ospital.. 'o not resus)it
resus)itate
ate !'N"
!'N" orders:
orders: guideline
guideliness
%or patients, %amilies, and )aregi2ers.
) aregi2ers. A=# Bioethi)s ;ommittee.
44
44.. National
National Asso)iati
Asso)iation
on o% Emergen)y
Emergen)y Medi)al
Medi)al #er2i)es
#er2i)es 'ire)to
'ire)tors
rs !NA#EM#'
!NA#EM#'", ", National
National
Asso
As so)i
)iat
atio
ion
n o% Emer
Emergen
gen)y
)y Medi
Medi)a
)all #er2i
#er2i)e
)ess Ph
Phys
ysi)
i)ia
ians
ns !N
!NAE
AEM#
M#P"P".. Nati
Nation
onal
al
guidel
guidelin
ines
es %or
%or st
stat
atew
ewid
idee im
impl
plem
emen
enta
tati
tion
on o% EM#
EM# 'o
'o Not
Not esu
esus)
s)it
itat
ateH
eH !'
!'N
N""
programs. 4//0.