MIKROPLANING PELAKSANAAN INTRODUKSI

IMUNISASI INACTIVATED POLIOVIRUS VACCINE (IPV) DOSIS

KEDUA

Catatan:
Mikroplaning imunisasi IPV2 terintegrasi dengan imunisasi rutin lainnya, namun pada awal
pelaksanaan ada beberapa hal yang perlu menjadi perhatian yaitu pendataan sasaran, kebutuhan
vaksin dan logistik, peningkatan kapasitas dan sosial mobilisasi
 FORMAT PENDATAAN SASARAN INT
CATATAN: LAKUKAN PENDATAAN BAYI USIA 9-11 BULAN (TERHITUNG PADA TANGGAL MULAINYA PELAKSAN

Provinsi : Lampung Desa/Kelurahan : Penawar Jaya

Kabupaten : tulang Bawang Posyandu : Mawar
Puskesmas :
Cut off sasaran lahir mulai 13 Juni 2022

Tanggal Pemberian
Tanggal Lahir (Contoh Imunisasi IPV1
No. Nama Anak Umur (bulan)
penulisan: 14/01/2022 (Contoh penulisan:
14/01/2023)

1 Khalisha Musrifah As 7/2/2022 16 5/6/2023

2 Azma Ainun Hasanah 7/14/2022 15
3 Deska Jayendra A 8/21/2022 14
4 Gibran Arshaka K 8/30/2022 14
5 Amara Syakila A 9/4/2022 14
6 Ataya Dwi Alferisqi 7/26/2022 15
7 Muhammad Keenan P 8/7/2022 15
8 Amira Ramaya Idylla 8/13/2022 14
9 Kim Queena Yuliansyah 8/23/2022 14
10 Nathan Alghafi P 8/31/2022 14
11 Arsyaka Gibran Al 9/2/2022 14
12 1486
13 1486
14 1486
15 1486
16 1486
17 1486
18 1486
19 1486
20 1486
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasa
PENDATAAN SASARAN INTRODUKSI IMUNISASI IPV2
ANGGAL MULAINYA PELAKSANAAN INTRODUKSI) YANG AKAN MENDAPAT IMUNISASI IPV2

Interval Pemberian
NIK Nama Orang Tua Alamat
Imunisasi IPV1

26 Yusuf Pratama Penawar Jaya

6462 Sodri
6462 Wardi
6462 Aris Kurniawan
6462 Purwanto
6462 Peni Rubiyanto
6462 Panji Subagus
6462 Ibrahim Tayib
6462 Ibnu Yuliansyah
6462 Prayogi Hadis
6462 Anjas Riski R
6462
6462
6462
6462
6462
6462
6462
6462
6462
TOTAL
IN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
 Apakah anak berusia 9-11 bulan
dan telah mendapat imunisasi IPV1
minimal 4 mggu sebelumnya? (Ya =
1, Tidak = 0). Bila Ya, maka anak
merupakan sasaran imunisasi IPV 2

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN VAKSIN DAN LOGISTIK
Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Jumlah Cold Chain

Kebutuhan Logistik
Kebutuhan Logistik PPI Tersedia dan
Imunisasi Lainnya
Berfungsi

Sarung tangan medis (Pcs)

Satu pasien satu sarung
tangan medis (jika ada,

Apron (jika ada) sesuai

Vaccine Refrigerator
Hand Sanitizer (sesuai
Masker Medis (wajib)
sesuaikan dgn jumlah

Face Shield (jika ada)

Desinfekstan (Sesuai
Nama Jumlah Kebutuhan

Sabun Cair dan Air

Vaccine Carrier
Jumlah Sasaran Jumlah Kebutuhan

mengalir (Sesuai
Kit Anafilaktik
No. Desa/Kelurahan/ Vaksin IPV untuk

Kebutuhan)

Kebutuhan)
ADS 0.5 ml
Introduksi IPV2 Vaccine Carrier

Safety box

kebutuhan

Keutuhan)
Posyandu pemberian IPV2 (Vial)

sasaran)
1 Mawar 1 5 1.125 6 0
2 Mawar 2 6 1.35 7 0
3 Mawar 3 − #VALUE! ### 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 #VALUE!
12 0 0 0
TOTAL #VALUE! ### #VALUE! 0 0 0 0 0 0 0 0
 PERTEMUAN ADVOKASI, SOSIALISASI DAN PENINGKATAN KAPASITAS

Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No Kategori Peserta Rencana Pelaksanaan Jumlah Peserta Pelaksana Sumber Pendanaan

10

11

12

13

Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
 RENCANA SOSIALISASI DAN MOBILISASI MASYARAKAT

Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat Materi KIE

Identifikasi daerah risti dan RTL-nya (a)

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll) (c)

Pengumuman dengan pengeras suara

Pelatihan Tokoh Masyarakat (d)

Nama
No Desa/Kelurahan/Posyandu

Pertemuan Ibu-Ibu (b)

Buku Saku (i)

Spanduk (g)
Lainnya (e)

Lainnya (k)
Leaflet (h)

Banner (j)
Poster (f)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Catatan: Isi kolom a s/d d dan f s/d j dengan tanggal rencana pelaksanaan. Kolom e dan k diisi dengan rencana kegiatan beserta tanggal