Nomor SOP :

Tanggal Pembuatan :

Tanggal Revisi :

Tanggal Pengesahan :
Disahkan Oleh : Kepala UPTD Puskesmas Oebobo

DINAS KESEHATAN
KOTA KUPANG
UPTD PUSKESMAS
dr. Maria Kurniawati Mari
OEBOBO
NIP. 19850813 201412 2 001
PENULISAN REKAM MEDIS
NAMA SOP TERMASUK PENULISAN JIKA ADA
PENANGANAN NYERI ( LOKASI NYERI )
DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA
1. UU Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 1. Memahami Tupoksi Kerja
tentang Kesehatan 2. Memiliki Kualifikasi Pendidikan
2. KEPMENKES Nomor 128 Tahun 2004 Kedokteran, Keperawatan/
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas Kebidanan
3. PERMENKES Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien
4. PERMENKES Nomor 43 Tahun 2019
tentang Puskesmas
5. PERMENKES 24 tahun 2022 tentang
Rekam Medis
6. Peraturaan Menteri Kesehatan Nomor 34
Tahun 2022 tentang Akreditasi;
7. Peraturan Daerah Pemda Kota Kupang
No. 11 tahun Pada Unit Pelaksana
Teknis Puskesmas, Puskesmas
Pembantu, LABKES dan lingkungan
KETERKAITAN PERALATAN/ PERLENGKAPAN
SOP Layanan Klinis Map / Status Pasien, dan ATK
SOP Pengkajian Awal
SOP Kajian Awal
PERINGATAN PENCATATAN/ PENDATAAN
Penulisan rekam medis termasuk penulisan jika Rekam Medik Pasien ,Buku Register,
ada penanganan nyeri ( lokasi nyeri )akan dan ATK
terkendala ketika terjadi penyimpangan
prosedur.
Pengertian Penulisan rekam medis termasuk penulisan jika ada
penanganan nyeri (lokasi nyeri) adalah kegiatan pencatatan
yang dilakukan oleh petugas terkait dalam form catatan
medis yang ada.
Pencatatan meliputi identitas pasien (dilakukan oleh petugas
pendaftran), data subjektif, data objektif, assessment diagnosa/
kode ICD-10), plan/ perencanaan ( tindakan/ terapi) dan tanda
tangan pemeriksa
Tujuan Sebagai acuan petugas dalam penerapan langkah-
langkah melakukan Penulisan Rekam Medis termasuk
penulisan jika ada penanganan nyeri (lokasi nyeri) pada pasien di
Puskesmas Oebobo
Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Oebobo Nomor :
PUSK.OBB.445.806/SK/ / I/2023 Tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022
tentang Rekam Medis
Prosedur A. Petugas Rekam Medis :
1. Mengisi nomor catatan rekam medis
2. Mengisi identitas pasien meliputi : nomor kartu jaminan,
nama, jenis kelamin, tanggal lahir/ umur, alamat, alergi,
disabilitas.
B. Petugas Unit Pemeriksaan
1. Petugas menulis data subjektif hasil dari anamnesa pasien
2. Petugas menulis data objektif hasil dari pemeriksaam fisik
dan pemeriksaan penunjang termasuk skala nyeri, lokasi
nyeri dan penanganan nyeri
 Penilaian skla nyeri menggunakan Wong Baker Faces

3. Petugas menulis diagnose penyakit dengan kode ICD-10

4. Petugas menulis terapi dan nasehat yang diberikan kepada
pasien sesuai dengan hasil pemeriksaan.
5. Petugas memberikan paraf.
Diagram Alir -
Pendaftaran , Ruang Rekam Medis, dan Poli-poli di
Unit Terkait
Puskesmas