.

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Gentengkali Nomor 33, Telp. (031) 5342706-09, 5344508, 5345075
Fax. 5465413, 5346707, 5474494
SURABAYA 60275

Surabaya, 11 Agustus 2023

Nomor : 005/5380/101.2/2023 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Sdr. Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah Kab./Kota
Lampiran : 1 (Satu)
di
Perihal : Undangan TC (Training
Center) Peserta Olimpiade
Sains Nasional Jenjang
SMA/MA Tahun 2023 JAWA TIMUR

Dalam rangka memfasilitasi bakat, minat, dan prestasi peserta didik di

bidang sains dalam kompetisi Olimpiade Sains Nasional (OSN) Tingkat Nasional,
perlu adanya pembinaan bagi para peserta Pemenang OSN Tingkat Provinsi (OSN-
P) khususnya Provinsi Jawa Timur.
Oleh karena itu untuk mendukung kelancaran dan pengoptimalan prestasi
peserta OSN perwakilan Jawa Timur di tingkat Nasional, Dinas Pendidikan Jawa
Timur akan mengadakan TC (Training Center) yang akan dilaksanakan pada:
Hari, Tanggal : Senin s.d. Kamis, 21 s.d. 24 Agustus 2023
Registerasi : Senin, 21 Agustus 2023 Pukul 10.00 WIB
Pembukaan : Senin, 21 Agustus 2023 Pukul 16.00 WIB
Tempat : Royal Orchids Garden Hotel & Condominium
Jl. Indragiri No.4, Pesanggrahan, Kec. Batu, Kota Batu.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon Saudara dapat

menginformasikan dan menugaskan (daftar terlampir) untuk mengikuti kegiatan
tersebut.
Mekanisme pendaftaran dilakukan secara online pada Aplikasi ISMA pada
laman: https://isma.ppsma.dindik.jatimprov.go.id/isma/site/login
pendaftaran peserta hanya bisa dilakukan oleh operator cabang dinas serta
mencetak Surat Tugas, Biodata dan SPPD. Bagi peserta yang berasal dari lembaga
SMP/MA untuk dapat dibantu cabang dinas wilayah terkait.

Peserta diharapkan dapat memperhatikan serta membawa kelengkapan sebagai

berikut:
1. Membawa Laptop;
2. Peserta wajib bergabung dalam grup whatsapp kontingen OSN Jawa
Timur Tahun 2023 melalui link
https://bit.ly/kontingenOSNJatim2023;
 3. Peserta wajib mengisi link konfirmasi pemesanan Tiket keberangkatan dan
Kepulangan kontingen ke Bogor melalui link
https://bit.ly/IsianPesanTiketOSNJatim. Batas pengisian link sampai
tanggal 16 Agustus 2023;
4. Membawa Surat Tugas dari pejabat yang berwenang;
5. 1 (Satu) Lembar Fotocopy KTP/Kartu Pelajar;
6. Fotocopy Rekening Tabungan atas nama sendiri (Diutamakan Bank Jatim),
terlihat jelas nama dan nomor rekening, jika Rekening Tabungan milik orang
tua/orang lain dapat menyertakan surat pernyataan (Terlampir);
7. SPPD (pada laman ISMA), dicetak oleh operator Cabdin Kab./Kota dan
ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang;
8. Biodata Peserta (pada laman ISMA) dicetak oleh operator Cabdin Kab./Kota;
9. Biaya Perjalanan akan diganti bila peserta membawa bukti tiket asli (PP)
Bantuan Transportasi, Konsumsi dan Akomodasi di tanggung oleh APBD
Provinsi Jawa Timur, dengan ketentuan penggantian biaya transportasi
menggunakan angkutan darat dengan membawa bukti tiket asli (PP)
(melampirkan bukti Tiket bis, kereta api, travel, tiket tol, bbm), penggantian
biaya transportasi diperhitungkan tingkat kewajarannya serta mengacu pada
ketentuan dan peraturan yang berlaku kecuali untuk sewa mobil tidak
diperkenankan, sedangkan bantuan transportasi untuk daerah terdekat
dengan tempat kegiatan hanya mendapatkan bantuan transport lokal.
10. Melampirkan Bukti Transport (Terlampir) (kecuali Kota Malang, dan Kota
Batu);
11. Bagi peserta yang memiliki riwayat sakit tertentu diharapkan membawa obat
pribadi;
12. Selama kegiatan tetap memperhatikan protokol kesehatan.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TIMUR

ARIES AGUNG PAEWAI

Pembina Utama Muda
NIP. 19760417 199511 1 001

Tembusan:
1. Ketua MKKS Negeri/Swasta Se-Jawa Timur
2. Kepala Sekolah Lembaga Terkait
 Lampiran
Nomor : 005/5380/101.2/2023
Tanggal : 11 Agustus 2023

Daftar Peserta Undangan TC (Training Center) Pembinaan

OSN Tingkat Nasional Tahun 2023

NO NAMA PESERTA J/K NAMA SEKOLAH KAB/KOTA BIDANG

1 2 3 4 5 6
1. Mahbubi Daelami L MAN 2 KOTA MALANG Kota Malang Astronomi
2. Reza Aulia Nur Ahmad P MAN INSAN CENDEKIA Kab. Pasuruan Astronomi
PASURUAN
3. Janur Jalu Dwi Basuki L MAN INSAN CENDEKIA Kab. Pasuruan Astronomi
PASURUAN
4. Labiba Tuhfatus Safira P SMAN 1 Kota Malang Astronomi
5. Muhammad Fachry L SMA DARUL ULUM 2 Kab. Jombang Astronomi
Alfareeza UNGGULAN BPPT
6. Cindy Faiza Nabila P SMAS NURIS JEMBER Kab. Jember Astronomi
7. Arya Fatich Albaihaqi L SMAN 1 SINGOSARI Kab. Malang Astronomi
8. Ikhlasul Akmal L SMAN 5 SURABAYA Kota Surabaya Astronomi
9. Wijdan Razefi Al L MAS MUHAMMADIYAH Kab. Lamongan Astronomi
Hawwari 1 PACIRAN
10. Ahmad Rafael Mubarak L SMA PLUS AR RAHMAT Kab. Bojonegoro Astronomi
11. Al Davi Muhammad L MAN 2 KOTA MALANG Kota Malang Biologi
Azriel Firdaus
12. Muhammad Iqbal L SMAN 1 BLITAR Kota Blitar Biologi
Taufani
13. Hillary Gunawan P SMAS KRISTEN PETRA Kota Surabaya Biologi
1
14. Aaron James L SMAN 1 GIRI Kab. Banyuwangi Biologi
Constantine Octavius
Jr
15. Giovanni Apta L MAS UNGGULAN Kota Surabaya Biologi
Chandrawinata AMANATUL UMMAH
SURABAYA
16. Nasya Malfa Aqilah P SMAN 1 KEPANJEN Kab. Malang Biologi
17. Jessica Patricia Saputra P SMAS KRISTEN Kota Surabaya Biologi
GLORIA 2 SURABAYA
18. Elra Nevatera Kamalida P MAS UNGGULAN Kota Surabaya Biologi
AMANATUL UMMAH
SURABAYA
19. Ridwan Rafli Purwanto L SMA PLUS AR RAHMAT Kab. Bojonegoro Biologi
20. Kevin Nayaka L SMAN 3 Kota Malang Biologi
Widjanarko
21. Nicholas Orlando L SMA KATOLIK Kota Surabaya Ekonomi
Wiyono ST.LOUIS 1
22. Raynar Pramudya L MAN 2 KOTA MALANG Kota Malang Ekonomi
Sayyid Andaru
23. Aji Maulana Mukti L SMAN 1 PONOROGO Kab. Ponorogo Ekonomi
24. Yunita Nurmala Sari P MAN 2 PONOROGO Kab. Ponorogo Ekonomi
NO NAMA PESERTA J/K NAMA SEKOLAH KAB/KOTA BIDANG
1 2 3 4 5 6
25. Andrew Sudiyanto L SMAS KRISTEN PETRA Kota Surabaya Ekonomi
Goeij 2 SURABAYA
26. Firli Amaliyah P SMAN 2 NGANJUK Kab. Nganjuk Ekonomi
27. Malika Reva Dzakira P SMA DARUL ULUM 2 Kab. Jombang Ekonomi
UNGGULAN BPPT
28. Afif Fakhruddin L MAN 2 KOTA MALANG Kota Malang Ekonomi
29. Leontina Maydeline P SMA PJ GLOBAL Kota Malang Ekonomi
Davidson SCHOOL
30. Mayga Riang Putri P SMAN 2 PONOROGO Kab. Ponorogo Ekonomi
Katryani
31. Fabian Raffa Faraby L SMAN 1 GLAGAH Kab. Banyuwangi Fisika
32. Andreas Agung Servia L SMAS KATOLIK ST Kota Malang Fisika
Pintarta ALBERTUS
33. Adika Rasendriya Arya L MAN 2 KOTA MALANG Kota Malang Fisika
Putra
34. Bara Makiyya Madani L SMP UNGGULAN AL- Kota Malang Fisika
YA`LU
35. Muhammad Dakita L MAN 2 KOTA MALANG Kota Malang Fisika
Arfa Alfaritsi
36. Herlang Yusuf L SMAN 1 GLAGAH Kab. Banyuwangi Fisika
Wicaksono
37. Joshua Geraldo L SMAS KATOLIK ST Kota Malang Fisika
Parulian Manihuruk ALBERTUS
38. Mochammad Fajri L SMA PLUS AR RAHMAT Kab. Bojonegoro Fisika
Mahardika
39. Athilla Ahmad Albany L SMAN 1 SUMENEP Kab. Sumenep Fisika
40. Shalih Cantara Abyan L SMA PJ GLOBAL Kota Malang Fisika
SCHOOL
41. Sabilul Haidar Hasani L SMA DARUL ULUM 2 Kab. Jombang Geografi
UNGGULAN BPPT
42. Yukari Sasi Kirani P SMAN 5 SURABAYA Kota Surabaya Geografi
43. Muhammad Najmal L SMA DARUL ULUM 2 Kab. Jombang Geografi
Falah UNGGULAN BPPT
44. Shane Alvin Setiawan L SMAS KRISTEN PETRA Kab. Sidoarjo Geografi
4
45. Kelvin Anggoro L SMAN 1 BLITAR Kota Blitar Geografi
Febriansyah
46. Chaterine Cristela P SMAS KRISTEN PETRA Kota Surabaya Geografi
1
47. Ilham Chabibi L SMAN 1 NGADILUWIH Kab. Kediri Geografi
48. Ilham Aditya Wibowo L SMAN 1 GRESIK Kab. Gresik Geografi
49. Azka Ananta Abdillah L MAN 2 KOTA MALANG Kota Malang Geografi
50. Muhammad Firdaus L MAN 1 MALANG Kab. Malang Geografi
Rohman
51. Christopher Jason L SMAS KRISTEN PETRA Kota Surabaya Informatika/Kom
Sidharta 2 SURABAYA puter
52. Muhammad Lanang L SMAN 1 SITUBONDO Kab. Situbondo Informatika/Kom
Zalkifla Harits puter
53. Annabel Kayla Talitha P SMAS KRISTEN PETRA Kab. Sidoarjo Informatika/Kom
4 puter
NO NAMA PESERTA J/K NAMA SEKOLAH KAB/KOTA BIDANG
1 2 3 4 5 6
54. Syauqi Faza L SMP LUQMAN AL Kota Surabaya Informatika/Kom
HAKIM SURABAYA puter
55. Michael Hartono L SMA KATOLIK Kota Surabaya Informatika/Kom
ST.LOUIS 1 puter
56. Abel Dean Eberhard L SMAS KRISTEN PETRA Kota Surabaya Informatika/Kom
3 puter
57. Jansen Ken Pegrasio L SMAS KRISTEN PETRA Kota Surabaya Informatika/Kom
2 SURABAYA puter
58. Stella Ling Raharjo P SMA MAWAR SHARON Kota Surabaya Informatika/Kom
CHRISTIAN SCHOOL puter
59. Rayyan Aqsha Raditya L SMAN 5 SURABAYA Kota Surabaya Informatika/Kom
puter
60. Raoul Corrinthian L SMA KATOLIK Kota Surabaya Informatika/Kom
ST.LOUIS 1 puter
61. Muhammad Ismail L MAN INSAN CENDEKIA Kab. Pasuruan Kebumian
Muzammil PASURUAN
62. Diza Deianira P SMAN 5 SURABAYA Kota Surabaya Kebumian
63. Davis Shon Goutama L SMAS KATOLIK ST Kota Malang Kebumian
ALBERTUS
64. Ammara Shifa Andini P MAN 2 MALANG Kota Malang Kebumian
65. Niko Harianto L SMAN 4 BLITAR Kota Blitar Kebumian
66. Benediktus L SMAN 4 Kota Malang Kebumian
Brahmantyo Adhi
Nugroho
67. Reyna Maulina Maritza P SMA DARUL ULUM 2 Kab. Jombang Kebumian
UNGGULAN BPPT
68. Matthew Maximillian L SMAS KRISTEN PETRA Kota Surabaya Kebumian
Chrisanders 1
69. Naura Nibrazasti P SMAN 1 KEDUNGWARU Kab.Tulungagung Kebumian
Amalia
70. Dionisius Yericho L SMAS KATOLIK ST Kota Malang Kebumian
Trinugroho ALBERTUS
71. Nabila Rahma Aisyah P MAN 2 KOTA MALANG Kota Malang Kimia
72. Daniel Henry Suwignjo L SMA KATOLIK Kota Surabaya Kimia
ST.LOUIS 1
73. Ahmad Ayman Al L MAN 2 KOTA MALANG Kota Malang Kimia
Ghifary
74. Jordy Santosa L SMAS KRISTEN PETRA Kota Surabaya Kimia
2 SURABAYA
75. James Dendy L SMA KRISTEN GLORIA Kota Surabaya Kimia
1
76. Michelle Aurelia P SMAS KRISTEN PETRA Kota Surabaya Kimia
Hermanto 1
77. Hilya Aqila Nugraha P SMAN 1 GENTENG Kab. Banyuwangi Kimia
78. Mochammad Bagir L SMAS AL-IZZAH BATU Kota Batu Kimia
Assegaf
79. Fina Nailatul Izzah P SMA DARUL ULUM 2 Kab. Jombang Kimia
UNGGULAN BPPT
80. Kevin Jiovanni Kuslin L SMAS KRISTEN PETRA Kota Surabaya Kimia
2 SURABAYA
81. Rio Gavin Tanara L SMAS KRISTEN PETRA Kota Surabaya Matematika
2 SURABAYA
NO NAMA PESERTA J/K NAMA SEKOLAH KAB/KOTA BIDANG
1 2 3 4 5 6
82. Ben Robinson L SMAS KRISTEN PETRA Kota Surabaya Matematika
1
83. Naistra Fathan L MAN 2 KOTA MALANG Kota Malang Matematika
Wirdiyan
84. Kevin Ivander L SMAS KATOLIK ST Kota Malang Matematika
Wicaksana ALBERTUS
85. Kelven Nathanael L SMA KATOLIK Kota Surabaya Matematika
ST.LOUIS 1
86. Ahmad Boutros Fathir L MAN 2 KOTA MALANG Kota Malang Matematika
87. Audrey Felicity Hadi P SMP KATOLIK BHARA Kab. Lumajang Matematika
Siswoyo WIDYA
88. Rafael Feng L SMAS KATOLIK ST Kota Malang Matematika
ALBERTUS
89. Timothy William L SMAS KRISTEN PETRA Kota Surabaya Matematika
Koesasih 2 SURABAYA
90. Ryota Lesmana L SMAS KRISTEN PETRA Kota Surabaya Matematika
1

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TIMUR

ARIES AGUNG PAEWAI

Pembina Utama Muda
NIP. 19760417 199511 1 001
Lampiran Surat Pernyataan

.
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Gentengkali Nomor 33, Telp. (031) 5342706-09, 5344508, 5345075
Fax. 5465413, 5346707, 5474494
SURABAYA 60275

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NISN :
Sekolah :
Kab./Kota :
Kelas :
Bersama dengan ini menyatakan bahwa :
No. rekening :
Bank :
Nama direkening :

Adalah No. Rekening yang sebenar-benarnya sebagai salah satu kelengkapan

administrasi pada kegiatan “Training Center (TC) OSN Provinsi Jawa Timur Tahun 2023”

…………………, ………. 2023

Yang membuat pernyataan

 Lampiran Pengeluaran
Kegiatan Training Center (TC) OSN Provinsi Jawa Timur Tahun 2023

Nama :

Tempat Kedudukan : SMA …………….

Tujuan : Hotel Royal Orchid & Condominimum

Jumlah uang tiket/BBM Sesuai jarak : --

tempuh
Lampiran Tiket BBM PP : --

Penginapan : --

Tempelkan Fotocopy KTP/ Kartu Pelajar Tempelkan Fotocopy Rekening

Tempelkan Bukti Kwitansi Transportasi

Asli (Tiket Bis/Tiket Kereta/

Batu, …….. …………2023

ttd

………………………..