FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

TURNAMEN BOLA VOLLY PUTRI

ANTAR RW SE-KECAMATAN BEKASI BARAT
DALAM RANGKA PERINGATAN HUT RI KE-78 TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M.JANOVA KAWETIK……………………………………………

Mewakili Tim : RADIAL RW 08 ………………………………………………
Jabatan dalan Tim : PELATIH………………………………………………
Nomor HP/Telepon : 082112833355…………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa tim/regu yang kami wakili mendaftar sebagai Peserta dalam
“Turnamen Bola Volly Putri Antar RW Se-Kecamatan Bekasi Barat”.

Kami bersedia membayar Biaya Pendaftaran sebesar Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah) per-tim
yang akan kami bayarkan secara tunai atau transfer ke Rekening BCA Nomor : 3760906882 atau
BJB Nomor : 0063770132101 a/n ERNA RAHMAWATI dan akan kami kirimkan bukti
pembayarannya melalui pesan WhatsApp (WA) ke ERNA RAHMAWATI (Kasubag Keuangan
Kecamatan Bekasi Barat) dengan nomor 087729061987 dan TRIYANI (Pelaksana Kesos) dengan
nomor 081946911983 bersamaan dengan formulir pendaftaran ini. Adapun Biaya Pendaftaran akan
dibayarkan paling lambat tanggal 10 Agustus 2023 (Pada saat Technical Meeting).

Kami bersedia hadir dalam Technical Meeting dan apabila kami tidak hadir, maka kami akan
menerima apa yang telah disepakati dan diputuskan. Adapun untuk kelengkapan persyaratan peserta
akan kami penuhi paling lambat tanggal 07 Agustus 2023.

Bekasi, Agustus 2023

PENANGGUNGJAWAB TIM RW.08

( ACHNIS ERWATI )
 DAFTAR NAMA PESERTA
TURNAMEN BOLA VOLLY PUTRI
ANTAR RW SE-KECAMATAN BEKASI BARAT
DALAM RANGKA PERINGATAN HUT RI KE-78 TAHUN 2023

NAMA TIM RW : RADIAL RW.08

KELURAHAN : JAKASAMPURNA

NO. NAMA DATA PRIBADI SPESIALIS

TGL. LAHIR NO. PUNGGUNG DALAM TIM
1 CHAROLINA KUSUMA 15 OKTOBER 1992

2 SEPTY RACHMAWATI 20 SEPTEMBER 1984

3 DINI APRIYANTI 23 APRIL 1983

4 DINI ANDINI 17 AGUSTUS 1989

5 YENI FITRIYANI 06 AGUSTUS 1980

6 RIKA RAHMAWATI 08 AGUSTUS 1986

7 DYNA RAHMAWATI 20 SEPTEMBER 1981

10

11

12

13
14

*Fotocopy KTP terlampir

PENANGGUNGJAWAB TIM RW.08

( ACHNIS ERWATI )
 FOTO ATLET PESERTA
TURNAMEN BOLA VOLLY PUTRI
ANTAR RW SE-KECAMATAN BEKASI BARAT
DALAM RANGKA PERINGATAN HUT RI KE-78 TAHUN 2023

NAMA TIM RW : RADIAL RW.08

KELURAHAN : JAKASAMPURNA

Nama : SEPTY.R Nama : CHAROLINA.K Nama : DYNA.R Nama : YENI.FITRIYANI

Nomor : ………… Nomor : ………… Nomor : ………… Nomor : ……….

Nama : DINI.APRIYANTI Nama : RIKA.R Nama : DINI.ANDINI

Nomor : ………… Nomor : ………… Nomor : …………

PENANGGUNGJAWAB TIM RW.08

( ACHNIS ERWATI )