Nomor : 638/LP.

01/J/2023 26 Oktober 2023

Sifat : Biasa
Lampiran : .. Berkas
Hal : Penyaluran Anggaran Dukungan Transport Verifikasi Hasil Verval
KRS bagi Kabupaten/Kota

Dengan hormat,

Menindaklanjuti Pelaksanaan Verifikasi dan Validasi Keluarga Beresiko Stunting yang

berjalan mulai 1 September s.d. 31 Oktober 2023, bersama ini kami sampaikan
beberapa hal sebagai berikut:

1. Pada awal bulan November akan dilakukan penyaluran anggaran untuk kegiatan
Transport Verifikasi Hasil Verval KRS bagi Kabupaten/Kota, dengan rincian
anggaran sebagaimana terlampir.
2. Anggaran kami proses melalui Pengelola Anggaran Verval KRS Tahun 2023.
3. Juknis dan Juklak Kegiatan dimaksud sebagaimana terlampir, dengan batas waktu
pelaksanaan kegiatan adalah 25 Oktober s.d. 10 November 2023.

Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Perwakilan BKKBN Provinsi

Jawa Timur,

Dra. MARIA ERNAWATI, MM.

Perwakilan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional Provinsi Jawa Timur
Jl. Airlangga 31 - 33, Surabaya 60017, Telp. (031) 5022331, 50NOTEBOOK35089, Fax. (031) 5017767, 5037766
Website : http://jatim.bkkbn.go.id, Email : bkkbnjatim@gmail.com, bkkbnjatim@bkkbn.go.id
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Petunjuk Pelaksanaan
Dukungan Transport Verifikasi Kabupaten/Kota

Kode Kegiatan 3331.QMA.002.282.F

a. Tujuan
Untuk mendukung proses verifikasi hasil verval KRS oleh Verifikator
Kabupaten/Kota

b. Sasaran
Tim Verifikator Kabupaten/Kota sesuai SK yang ditandatangani oleh OPD KB

c. Bentuk kegiatan
Kegiatan berupa perjalanan dinas dalam kota dari kabupaten/kota ke kecamatan
atau desa/kelurahan lokus verval KRS untuk melakukan monitoring, evaluasi,
pendampingan verval, serta melakukan verifikasi validasi terhadap
kebenaran/kesesuaian data yang telah diinput ke aplikasi menggunakan instrumen
yang telah disediakan.

d. Bentuk Pertanggungjawaban
1) Surat Tugas yang sah untuk melakukan perjalanan dinas distribusi sarana
2) Bukti Visum 8 jam sesuai format yang telah di stempel danDitandatangani
pejabat di tempat pelaksanaan Perjalanan Dinas atau pihak terkait yang
menjadi tempat tujuan Perjalanan Dinas
3) Surat Pernyataan Tidak Menggunakan Kendaraan Dinas yang
ditandatangani oleh pihak yang menjalankan tugas
4) Kwitansi Tanda Terima Transport sesuai format
5) Instrumen Verifikasi sesuai format terlampir
6) Rekap SPJ sesuai format
7) Contoh Format SPJ terlampir (https://bit.ly/vervalkrs2023)

e. Hasil yang diharapkan

Verval yang dilaksanakan di lokus Verval dapat berjalan dengan baik dan lancar
serta menghasilkan data keluarga beresiko stunting yang berkualitas dan up to
date.
 ALOKASI ANGGARAN TRANSPORT VERIFIKASI KABUPATEN/KOTA

F. VERIFIKASI
KABUPATEN/KOTA

524113
Jumlah Jumlah
NO KABUPATEN/KOTA Belanja Perjalanan
Kec 3331.QMA.001.282.F
Dinas Dalam Kota
Transport
(1 org x 1 keg x 1 kec)
@ Rp 150.000

1 KAB. PACITAN 6 900.000 900.000

2 KAB. PONOROGO 17 2.550.000 2.550.000
3 KAB. TRENGGALEK 10 1.500.000 1.500.000
4 KAB. TULUNGAGUNG 16 2.400.000 2.400.000
5 KAB. BLITAR 21 3.150.000 3.150.000
6 KAB. KEDIRI 17 2.550.000 2.550.000
7 KAB. MALANG 22 3.300.000 3.300.000
8 KAB. LUMAJANG 8 1.200.000 1.200.000
9 KAB. JEMBER 18 2.700.000 2.700.000
10 KAB. BANYUWANGI 10 1.500.000 1.500.000
11 KAB. BONDOWOSO 12 1.800.000 1.800.000
12 KAB. SITUBONDO 4 600.000 600.000
13 KAB. PROBOLINGGO 20 3.000.000 3.000.000
14 KAB. PASURUAN 11 1.650.000 1.650.000
15 KAB. SIDOARJO 10 1.500.000 1.500.000
16 KAB. MOJOKERTO 15 2.250.000 2.250.000
17 KAB. JOMBANG 18 2.700.000 2.700.000
18 KAB. NGANJUK 13 1.950.000 1.950.000
19 KAB. MADIUN 15 2.250.000 2.250.000
20 KAB. MAGETAN 17 2.550.000 2.550.000
21 KAB. NGAWI 13 1.950.000 1.950.000
22 KAB. BOJONEGORO 19 2.850.000 2.850.000
23 KAB. TUBAN 19 2.850.000 2.850.000
24 KAB. LAMONGAN 21 3.150.000 3.150.000
25 KAB. GRESIK 16 2.400.000 2.400.000
26 KAB. BANGKALAN 9 1.350.000 1.350.000
27 KAB. SAMPANG 6 900.000 900.000
28 KAB. PAMEKASAN 10 1.500.000 1.500.000
29 KAB. SUMENEP 9 1.350.000 1.350.000
30 KOTA KEDIRI 2 300.000 300.000
31 KOTA BLITAR - - -
32 KOTA MALANG 4 600.000 600.000
33 KOTA PROBOLINGGO 2 300.000 300.000
34 KOTA PASURUAN 1 150.000 150.000
35 KOTA MOJOKERTO - - -
36 KOTA MADIUN - - -
37 KOTA SURABAYA 21 3.150.000 3.150.000
38 KOTA BATU 3 450.000 450.000
Total Tk. II 435 65.250.000 65.250.000
Jumlah Total 435 65.250.000 65.250.000
 INSTRUMEN VERIFIKATOR KABUPATEN
KEGIATAN VERVAL KRS th.2023
DI KECAMATAN ………………..
KABUPATEN/KOTA……………..

I. Lokus Verifikasi di Kecamatan……..sebanyak …Desa/kelurahan yang

dikunjungi, yaitu :….(minimal 3 desa/kelurahan)
1. Desa/Kelurahan….
2. Desa/Kelurahan…
3. Desa/Kelurahan…

II. Hasil Verifikasi Data Keluarga yang telah diverval (minimal 3 (tiga)
desa/kelurahan

Status Keluarga Hasil Verval di Kec….

a. Desa/Kelurahan….
Ada :……………...KK
Pindah : ……………..KK
Meninggal Semua : ……………..KK
Tidak Ditemukan : ……………..KK
Keluarga Baru : ……………..KK

b. Desa/kelurahan…..
Ada :……………...KK
Pindah : ……………..KK
Meninggal Semua : ……………..KK
Tidak Ditemukan : ……………..KK
Keluarga Baru : ……………..KK

c. Desa/kelurahan…..
Ada :……………...KK
Pindah : ……………..KK
Meninggal Semua : ……………..KK
Tidak Ditemukan : ……………..KK
Keluarga Baru : ……………..KK

III. Jumlah Keluarga sasaran prioritas yang diverval di Kecamatan…

a. Desa/Kelurahan……
Jumlah PUS Baru : yang ada…….KK, Terverval…..KK
Jumlah PUS hamil : yang ada…….KK, Terverval…..KK
Jumlah keluarga baduta: yang ada…….KK, Terverval…..KK
Jumlah Keluarga Balita : yang ada…….KK, Terverval…..KK
Jumlah Keluarga Beresiko Stunting :……KK

b. Desa/Kelurahan……
Jumlah PUS Baru : yang ada…….KK, Terverval…..KK
Jumlah PUS hamil : yang ada…….KK, Terverval…..KK
Jumlah keluarga baduta: yang ada…….KK, Terverval…..KK
Jumlah Keluarga Balita : yang ada…….KK, Terverval…..KK
Jumlah Keluarga Beresiko Stunting :……KK
 c. Desa/Kelurahan……
Jumlah PUS Baru : yang ada…….KK, Terverval…..KK
Jumlah PUS hamil : yang ada…….KK, Terverval…..KK
Jumlah keluarga baduta: yang ada…….KK, Terverval…..KK
Jumlah Keluarga Balita : yang ada…….KK, Terverval…..KK
Jumlah Keluarga Beresiko Stunting :……KK

Berikan Tanda centang (V) pada kolom yang sesuai hasil verifikasi, setelah dilakukan
pengecekan terhadap hasil verval :

Tidak
No Uraian Sesuai Sesuai Keterangan
1. Verval Keluarga Hasil
Pendataan Keluarga
- Kriteria Sasaran Verval
- Pengisian Status Keluarga
Sasaran Verval
- Pengisian Data - Data
Keluarga Sasaran Verval
- Pengisian Kondisi Sumber
Air Minum Utama
- Pengisian Fasilitas Tempat
Buang Air Besar
- Pengisian Kesertaan KB
- Pengisian Jenis
Pendampingan yang
diterima keluarga sasaran
2 Verval Keluarga Sasaran Baru
- Pengisian Alamat Sasaran
Baru
- Pengisian Identitas KK baru
- Pengisian Kondisi Sumber
Air Minum Utama
- Pengisian Fasilitas Tempat
Buang Air Besar
- Pengisian Kesertaan KB
- Pengisian Jenis
Pendampingan yang
diterima keluarga sasaran

Catatan : Kesuaian Data/Kualitas Data/Lainnya terkait Temuan di Lapangan

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………

VERIFIKATOR KECAMATAN…………..(DIISI NAMA KEC LOKUS VERVAL)

NAMA………………… TANDA TANGAN……………….