LAPORAN PERTANGUNGJAWABAN (LPJ)

RUMAH SEJAHTERA TERPADU (RST)

BANTUAN SOSIAL
KEMENTERIAN SOSIAL RI
RUMAH SEJAHTERA
TERPADU (RST)
Foto-foto pada cover
menyesuaikan, diganti dengan
NAMA KELOMPOK : ……………………….. foto-foto dokumentasi proses
DESA : rehab RST dalam kolompok
KECAMATAN : tersebut
KABUPATEN :
PROVINSI :

TAHUN ANGGARAN 2023

 CONTOH SURAT PENGANTAR LPJ RST

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN WATUKUMPUL
DESA JOJOGAN
……………., … ………………….. 2023
Nomor :
Sifat : Penting
Hal : Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) Rumah Sejahtera Terpadu

Kepada :
Yth. Menteri Sosial Republik Indonesia
Cq. Dirjen Perlindungan dan Jaminan Sosial
Di
Jakarta

Dengan hormat,

Dalam rangka ikut serta mendukung program pemerintah Kementerian Sosial berkaitan dengan
hal kesehatan pemukiman rumah warga, maka dengan ini Desa ………………………………………………,
Kecamatan …………..……………………, Kabupaten ………….………………………. telah menyelesaikan pekerjaan
pembangunan Rumah Sejahtera Terpadu (RST) sebanyak 5 (lima) rumah sebagai berikut :

JABATAN DALAM JENIS RST

NO NAMA KPM NIK
KELOMPOK (RLH/RUS)
1
2
3
4
5

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami menyampaikan Laporan Pertanggung Jawaban
(LPJ) dengan melampirkan foto-foto rumah penerima bantuan RST dari foto 0%, foto 25%, foto
50%, foto 75% dan foto 100% pekerjaan, KTP, KK, Nota pembelanjaan material, fotokopi buku
tabungan dan data pendukung lainnya.
Demikian Laporan Pertanggung Jawaban ini dibuat, atas perhatiannya dan bantuannya kami
ucapkan terima kasih.

Kepala Desa ………………………

………………………………………..

Tembusan :
1. Kepala Dinsos Kab. …………………..;
2. Kepala Dinas Sosial Provinsi …………………….;
3. Camat …………………………;
 4. Arsip
CONTOH BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN
BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN (BAPP)
BANTUAN RUMAH SEJAHTERA TERPADU
(NAMA KELOMPOK)

Pada hari ini, ………………… tanggal ………………….. bulan ……………………. tahun

……………….............., yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : Irwan Prabowo, ST, MMSi
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Unit Kerja : Direktorat Jenderal Perlindungan dan Jaminan Sosial

Disebut sebagai PIHAK KESATU

2 Nama : ……………………………

Jabatan : Ketua Kelompok RST …(diisi nama kelompok) ….

Alamat : .......................................

Disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA berdasarkan Pasal 3 ayat (2) e dan ayat (2) f Perjanjian Kerjasama Antara
Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Jenderal Perlindungan dan Jaminan Sosial Kementerian
Sosial Republik Indonesia Dengan Ketua Kelompok………………… Bantuan Sosial Rumah
Sejahtera Terpadu Tahun Anggaran 2022 telah menyelesaikan pekerjaan Rehabilitasi Rumah
Sejahtera Terpadu dengan menyerahkan dokumen :
1. Dokumentasi foto rehabilitasi dari awal, proses sampai akhir
2. Realisasi perhitungan atas jumlah dana yang diterima dan dibelanjakan
3. Kuitansi dan faktur pembelian material
Demikian berita acara penyelesaian pekerjaan (BAPP) ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Ketua Kelompok

Irwan Prabowo, ST, MMSi ….………………………..

NIP. 19850701 201012 1 002

SAKSI I SAKSI II

………………………………………………… ……………………………………………………
CONTOH FOTOKOPI BUKU TABUNGAN KELOMPOK

Fotokopi Buku Tabungan Kelompok ………………

CONTOH KELENGKAPAN DOKUMEN MASING-MASING KPM

A. Nama KPM : KHOTIJAH

NIK :
A.1. Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pembelian Bahan Bangunan RST Desa Jojogan
Kecamatan Watukumpul Kabupaten Pemalang Tahun 2022
RENCANA AWAL MENJADI
NO URAIAN KEGIATAN
VOL SATUAN HARGA JUMLAH VOL SATUAN HARGA JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 4 5 6
I BAHAN DINDING DAN LANTAI :
1 Bata Belah 1 dump truck 850.000 850.000 - - - 0
2 Pasir pasang 1 dump truck 800.000 800.000 4 M3 275.000 1.100.000
3 Semen 50 Zak 55.000 2.750.000 33 Zak 63.000 2.079.000
4 Bata ringan 6 M3 700.000 4.200.000 8 M3 740.000 5.920.000
5 Mortar 5 zak 80.000 400.000 5 zak 110.000 550.000
6 Koral 2/3 2 M3 300.000 600.000 4 M3 300.000 1.200.000
7 Kawat bendrat 3 kg 20.000 60.000 5 kg 25.000 125.000
8 Besi 8” 25 btg 56.000 1.400.000 40 btg 50.000 2.000.000
9 Besi 6” 15 btg 32.000 480.000 15 btg 31.000 465.000
10 Cincin - - - 0 70 kg 20.000 1.400.000
11 Ember cor - - - 0 6 bh 10.000 60.000
12 Benang nilon - - - 0 4 roll 5.000 20.000
13 Glass blok - - - 0 2 duz 150.000 300.000
JUMLAH I 11.540.000 15.219.000

II ATAP :
1 Kau balok 8x10x3m 5 btg 70.000 350.000 10 btg 150.000 1.500.000
2 Kayu usuk 4x6x4m 50 btg 15.000 750.000 - - - 0
3 Seng gelombang 3m 25 lbr 55.000 1.375.000 - - - 0
4 Galvalum 7m - - - 0 12 lbr 231.000 2.772.000
5 Paku 1,5 cm 1 kg 20.000 20.000 - - - 0
6 Paku 5 cm - - - 0 3 kg 20.000 60.000
7 Paku 7 cm 5 kg 18.000 90.000 7 kg 20.000 140.000
8 Paku 12 cm 1 kg 20.000 20.000 - - - 0
9 Paku 10 cm - - - 0 3 kg 20.000 60.000
10 Paku seng 2 kg 40.000 80.000 2 kg 30.000 60.000
JUMLAH II 2.685.000 4.592.000

III PINTU DAN JENDELA

1 Kusen dan daun pintu 4 unit 750.000 3.000.000 - - - 0
2 Kusen dan daun jendela 5 unit 400.000 2.000.000 - - - 0
JUMLAH III 5.000.000 0

IV KAMAR MANDI
1 Pintu 1 unit 275.000 275.000 - - - 0
2 Kloset jongkok 1 bh 500.000 500.000 1 bh 135.000 189.000
JUMLAH IV 775.000 189.000
TOTAL 20.000.000 20.000.000
Mengetahui :
Kepala Desa Jojogan Penerima Manfaat Bantuan
IRMAN FAOZI KHOTIJAH
A.2. BUKU KAS PENGELUARAN BANTUAN DANA RST DARI KEMENTERIAN SOSIAL RI
TAHUN ANGGARAN 2022

Penerimaan Pengeluaran
No Tanggal Uraian Saldo
(Debit) (Kredit)
1 18/08/2022 Terima dana Bantuan RTLH 20.000.000,- - 20.000.000,-
dari Kementerian Sosial RI
2 19/08/2022 Belanja Bahan Bangunan 0,- 10.559.000,- 9.441.000,-
3 19/08/2022 Belanja Bahan Bangunan 0,- 3.330.000,- 6.111.000,-
4 20/08/2022 Belanja Bahan Bangunan 0,- 6.111.000,- 0,-
JUMLAH 20.000.000,- 20.000.000,-
Keterangan : Nota Belanja terlampir

Jojogan, 29 Agustus 2023

Penerima Manfaat Bantuan,

KHOTIJAH
A.3.
BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN
DALAM RANGKA PROGRAM
RUMAH SEJAHTERA TERPADU (RST) TAHUN 2022
Nomor : ............................................................

Pada hari ini, ……… tanggal ……….. bulan …….. tahun …………………………,
yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : Irwan Prabowo, ST, MMSi

.
NIP : 19850701 201012 1 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat
Jenderal Perlindungan dan Jaminan Sosial
Alamat : Jalan Salemba Raya No.28 Jakarta Pusat
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2 Nama : .......................................................................
.
NIK : .......................................................................
Pekerjaan : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
.......................................................................
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan Bantuan

Sosial Rumah Sejahtera Terpadu (RST) dari Kementerian Sosial RI senilai Rp.
20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah) kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
telah menerima bantuan tersebut dari PIHAK KESATU untuk keperluan :
“Pengerjaan Rehab Rumah Sejahtera Terpadu (RST)” a/n. ............................................ yang
berlokasi di ......................................................................................................................... dalam
rangka Program Rumah Sejahtera Terpadu (RST) Tahun 2023.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Materai 10.000,-

Irwan Prabowo, ST, MMSi ...............................

NIP. 19850701 201012 1 002

Mengetahui :
Kepala Desa ..........................
 ....................................

A.4. NOTA/KWITANSI BELANJA (*Total tidak boleh kurang dari 20 Juta)

A.5. BUKTI MASUK DTKS
A.6. FOTO SEBELUM REHABILITASI

A.7. FOTO RUMAH PROSES REHAB (0%)

A.8. FOTO RUMAH PROSES REHAB (25%)

A.9. FOTO RUMAH PROSES REHAB (50%)

A.10. FOTO RUMAH PROSES REHAB (75%)

A.11. FOTO RUMAH (100%)

A.12. DOKUMENTASI PENERIMAAN DAN PENYERAHAN DANA BANTUAN
B. Nama KPM : PUTRI SIMIL
NIK :

B.1. Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pembelian Bahan Bangunan RST Desa Jojogan
Kecamatan Watukumpul Kabupaten Pemalang Tahun 2022

B.2. BUKU KAS PENGELUARAN BANTUAN DANA RST DARI KEMENTERIAN SOSIAL RI
TAHUN ANGGARAN 2022

B.3. BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

B.4. NOTA/KWITANSI BELANJA (*Total tidak boleh kurang dari 20 Juta)

B.5. BUKTI MASUK DTKS

B.6. FOTO SEBELUM REHABILITASI

B.7. FOTO RUMAH PROSES REHAB (0%)

B.8. FOTO RUMAH PROSES REHAB (25%)

B.9. FOTO RUMAH PROSES REHAB (50%)

B.10. FOTO RUMAH PROSES REHAB (75%)

B.11. FOTO RUMAH (100%)

B.12. DOKUMENTASI PENERIMAAN DAN PENYERAHAN DANA BANTUAN

C. Nama KPM : ……………………………
NIK : …………………………

C.1. Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pembelian Bahan Bangunan RST Desa Jojogan
Kecamatan Watukumpul Kabupaten Pemalang Tahun 2022

C.2. BUKU KAS PENGELUARAN BANTUAN DANA RST DARI KEMENTERIAN SOSIAL RI
TAHUN ANGGARAN 2022

C.3. BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

C.4. NOTA/KWITANSI BELANJA (*Total tidak boleh kurang dari 20 Juta)

C.5. BUKTI MASUK DTKS

C.6. FOTO SEBELUM REHABILITASI

C.7. FOTO RUMAH PROSES REHAB (0%)

C.8. FOTO RUMAH PROSES REHAB (25%)

C.9. FOTO RUMAH PROSES REHAB (50%)

C.10. FOTO RUMAH PROSES REHAB (75%)

C.11. FOTO RUMAH (100%)

C.12. DOKUMENTASI PENERIMAAN DAN PENYERAHAN DANA BANTUAN

D. Nama KPM : ……………………………
NIK : …………………………

D.1. Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pembelian Bahan Bangunan RST Desa Jojogan
Kecamatan Watukumpul Kabupaten Pemalang Tahun 2022

D.2. BUKU KAS PENGELUARAN BANTUAN DANA RST DARI KEMENTERIAN SOSIAL RI
TAHUN ANGGARAN 2022

D.3. BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

D.4. NOTA/KWITANSI BELANJA (*Total tidak boleh kurang dari 20 Juta)

D.5. BUKTI MASUK DTKS

D.6. FOTO SEBELUM REHABILITASI

D.7. FOTO RUMAH PROSES REHAB (0%)

D.8. FOTO RUMAH PROSES REHAB (25%)

D.9. FOTO RUMAH PROSES REHAB (50%)

D.10. FOTO RUMAH PROSES REHAB (75%)

D.11. FOTO RUMAH (100%)

D.12. DOKUMENTASI PENERIMAAN DAN PENYERAHAN DANA BANTUAN

E. Nama KPM : ……………………………
NIK : …………………………

E.1. Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pembelian Bahan Bangunan RST Desa Jojogan
Kecamatan Watukumpul Kabupaten Pemalang Tahun 2022

E.2. BUKU KAS PENGELUARAN BANTUAN DANA RST DARI KEMENTERIAN SOSIAL RI
TAHUN ANGGARAN 2022

E.3. BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

E.4. NOTA/KWITANSI BELANJA (*Total tidak boleh kurang dari 20 Juta)

E.5. BUKTI MASUK DTKS

E.6. FOTO SEBELUM REHABILITASI

E.7. FOTO RUMAH PROSES REHAB (0%)

E.8. FOTO RUMAH PROSES REHAB (25%)

E.9. FOTO RUMAH PROSES REHAB (50%)

E.10. FOTO RUMAH PROSES REHAB (75%)

E.11. FOTO RUMAH (100%)

E.12. DOKUMENTASI PENERIMAAN DAN PENYERAHAN DANA BANTUAN

Dan seterusnya sebanyak jumlah anggota kelompok tersebut ……………………………………………………………………….