PERINCIAN PERHITUNGAN SURAT JAMINAN AKHIR

No Surat Jaminan : 199881.BJ.PTG.SJ.0122

Nama Peserta : SALMAN ABID SHOFWAN
No Kartu Peserta : MHBS-KES01850B
Rumah Sakit : RS Nahdlatul Ulama Jombang
Tanggal Perawatan : 23/01/2022 s/d 31/01/2022
Diagnosa Akhir : DHF + HEPATITIS REAKTIF NON SPESIFIK

Item Benefit Diajukan Dibayar Ditolak Keterangan

Kamar & makan/Hari 950.000 5.018.625 5.018.625 - -

Kunjungan dr./Hari 475.000 840.000 840.000 - -

Aneka Perawatan 4.796.932 4.796.932 4.796.932 - -

Non Medis - 57.973 - 57.973

gelang biru+kuning,karcis,buku pasien,welcome drink

- - - - -

- - - - -

- - - - -

- - - - -

- - - - -

- - - - -

- - - - -

- - - - -

- - - - -

BILLING TOTAL 10.713.530 10.655.557 57.973

Sesuai dengan ketentuan ekses dapat dijaminkan terlebih dahulu dan akan ditagihkan dikemudian hari.

Remarks

Jumlah dijaminkan : Rp 10.713.530

Keterangan dijaminkan
EKSES Rp 57.973 Meliputi ( gelang biru+kuning,karcis,buku pasien,welcome drink ) ekses klaim dijaminkan dahulu sebatas penalangan

Ditagih di tempat : Rp -

Keterangan ditagih di tempat

Perhitungan ini bersifat sementara dan akan di verifikasi kembali setelah tagihan asli diterima.

Surat jaminan ini menjadi batal dan seluruh biaya menjadi tanggung jawab peserta dan akan ditagihkan kembali ke peserta.

1. Jika Diagnosis Akhir pada resume medis asli diterima BNI Life Insurance termasuk pengecualian polis.
2. Apabila hasil patologi anatomi bukan merupakan diagnosa yang ditanggung (Jika ada).

___________,______________________2021

SALMAN ABID SHOFWAN

MHBS-KES01850B

Page 1 of 1

Us. Neng Intan Dewi