FORMULIR PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

PERIODE __________________________________

TGL HASIL KEGIATAN NAMA PETUGAS

NO NAMA ALAT JML TINDAK LANJUT
PEMELIHARAAN PEMELIHARAAN & TTD

1 TIMBANGAN BAYI 1

2 TIANG UNTUK INFUS 1

3 TABUNG O2 TANGGUNG 3

4 PALU HAMMER 1

5 BED PASIEN 2

6 TENSIMETER PEGAS 2

7 MEJA DOKTER 1
8 MEJA COUNTER 1

9 KLUPET HAAS BESAR 1

10 KLUPET KECIL 2

11 KLUPET BESAR 1

12 TEMPAT BETADINE 1

13 NALFUDER 1

14 KLEM ARTERI LURUS 2

15 KLEM ARTERI BENGKOK 2

16 PINCET ANATOMIS 2

17 PINCET CIRURGIS 2

18 OTTOSCOPE 1

19 PINCET SERUMEN 1

20 GUNTING BESAR LURUS 1

21 GUNTING AFF HECTING 2

22 SERUMEN HACK 1

23 MANGKOK 4

24 ALAT NEBULISER 1

25 GUNTING BESAR BENGKOK 2

26 THERMOMETER DIGITAL 3

27 DOPLER 1

28 KURSI RUANG TUNGGU 4

29 TENSIMETER DIGITAL OMRON 1

30 MEJA KOMPUTER 3

31 KURSI DOKTER 1

32 KURSI PASIEN 2

33 PRINTER 2
34 KOMPUTER 4

35 STETOSCOPE 3

36 STERILISATOR 1

37 SENTER 3

38 TIMBANGAN DEWASA BIASA 1

39 TIMBANGAN DEWASA BERDIRI 1

40 TAS ON CALL 2

41 TERMOS VAKSIN -

42 GUNTING PERBAN 1

43 KURSI RECEPTIONIS 2

44 GUNTING KECIL LURUS 2

45 TAMPONTANG 1

46 LAMPU EMERGENCY 1
47 SUNKUP NEBULISER ANAK 1

48 SUNKUP NEBULISER DEWASA 1

49 CELEMEK BIDAN -

50 TENSI LAPANGAN 2

51 APAR (REFIL) 2

52 ELECTRIC COUTER -

53 INSTRUMEN BAK MEDIUM 1

54 KUPET J509 2

55 RAK ALAT MEDIS 1

56 REGULATOR O2 2

57 SELANG O2 (KANUL) 2

58 LAMPU TINDAKAN 2

59 AMUBAG 1
60 TONG SAMPAH MEDIS 2

61 TONG SAMPAH NON MEDIS 2

62 SAFETY BOX 4

63 KURSI PERAWAT 2

64 FILLING CABINET 1

65 PESAWAT TELEPON 2

66 AC 4

67 DISPENSER 1

68 KORENTANG + TEMPAT 1

Badung, ………………………… 2022

Mengetahui,

( ……………………………………………………….)