KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SULTAN AJI MUHAMMAD IDRIS SAMARINDA

FAKULTAS TARBIYAH DAN ILMU KEGURUAN
Kampus I : Jl. KH. Abul Hasan No. 03, Telp. (0541) 742193, Fax (0541) 7268933 Samarinda
Kampus II : Jl. H.A.M Rifaddin Samarinda Seberang, Telp. ( 0541 ) 7270222 Fax ( 0541 ) 7268933
Website : http://www.iain-samarinda.ac.id E-mail : iainsamarinda@iain-samarinda.ac.id

DATA KEPALA SEKOLAH, KEPALA MADRASAH DAN KEPALA KANTOR/ LEMBAGA*

WAKA KURIKULUM (KEPALA TU/ KOORDINATOR LEMBAGA) SERTA PAMONG
LOKASI PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL) MAHASISWA FTIK UINSI SAMARINDA 2023**
(Cara pengisian lihat halaman 2)

A. KEPALA SEKOLAH, KEPALA MADRASAH DAN KEPALA KANTOR/ LEMBAGA

No NAMA NIP NPWP PANGKAT-JABATAN-GOLONGAN

1

B. WAKA KURIKULUM / KOORDINATOR LEMBAGA/ KEPALA TU (pilih salah satu)

NO NAMA NIP NPWP PANGKAT- JABATAN- GOLONGAN
1

C. PAMONG

NO NAMA MAHASISWA NAMA PAMONG NIP PAMONG NPWP PAMONG PANGKAT- JABATAN-
GOLONGAN
1 AULIA RAHMAN SUNANIK
2 TIKAWATI SUNANIK
3 dst
4
5 ALYSA IMRO
6 SADIL SAIPUL

1
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SULTAN AJI MUHAMMAD IDRIS SAMARINDA
FAKULTAS TARBIYAH DAN ILMU KEGURUAN
Kampus I : Jl. KH. Abul Hasan No. 03, Telp. (0541) 742193, Fax (0541) 7268933 Samarinda
Kampus II : Jl. H.A.M Rifaddin Samarinda Seberang, Telp. ( 0541 ) 7270222 Fax ( 0541 ) 7268933
Website : http://www.iain-samarinda.ac.id E-mail : iainsamarinda@iain-samarinda.ac.id

7
8
9
10 Diisi sebanyak jumlah mahasiswa yang PKL

Keterangan:
1. * coret/ hapus yang tidak perlu
2. ** di isi nama lokasi/ tempat PKL (wajib)
3. Ketentuan Pendataan Pamong: 1 mahasiswa hanya bisa dibimbing oleh 1 pamong, adapun 1 pamong bisa
membimbing lebih dari 1 mahasiswa.
4. Contoh Pengisian: Sunanik: Menjadi Pamong lebih dari 1 orang mhs
5. Contoh Pengisian: Saipul & Imro : Menjadi Pamong 1 orang mhs
6. Contoh Pengisian:
Pangkat= Penata Muda
Jabatan= Guru Pertama, Muda Madya
Golongan= III/a, III/b, IV/a dst
7. NIP dan NPWP jika tidak ada, dikosongkan saja.
8. Pangkat, jabatan dan golongan jika tdk ada, dikosongkan saja.