Formulir B

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH TERLIBAT DALAM KEGIATAN YANG MENGKHIANATI
PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945 DAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

nama : ...........................................................;
jenis kelamin : ...........................................................;
agama : ...........................................................;
tempat, tgl. lahir : ...........................................................;
pekerjaan : ...........................................................;
alamat : ...........................................................;

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah terlibat

dalam kegiatan yang mengkhianati Pancasila, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Negara Kesatuan
Republik Indonesia serta Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-

benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan, dan apabila terbukti
tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan Perangkat
Desa.

..., ………………...
Yang Membuat Pernyataan
Tanda tangan
Meterai
Rp10.000
Rp10.000
…….......