SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,

SERTA MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK
INDONESIA 1945, SERTA MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Agama : …………………………………………………………………...
Tempat/Tgl. Lahir : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
..................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya:

1. bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. saya memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
Undang Dasar Negara Repubik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan
dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka
Tunggal Ika;
3. bahwa saya bersedia mengundurkan diri sebagai Perangkat Desa/pengurus
Partai Politik *)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

................., ...................... 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

[tanda tangan dan

materai Rp10.000,- ]

.......................................

Keterangan:
*) coret yang tidak perlu; hanya bagi bakal calon anggota BPD yang tercatat sebagai
Perangkat Desa atau pengurus Partai Politik.