PANITIA PEMILIHAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

DESA ....... KECAMATAN .....

TAHUN 2021
Alamat :

BERITA ACARA
Nomor : …………...

tentang
Hasil Pemilihan

Pada hari ini ..... tanggal ...... bulan ........tahun ........, para peserta Musyawarah
Perwakilan wilayah pemilihan/kelompok perempuan *) telah melakukan pemilihan anggota
BPD Desa .... periode 2021-2027 dari wilayah pemilihan .... yang mencakup Dusun .... /
unsur keterwakilan perempuan *).
Adapun hasil pemilihan telah menetapkan saudara .......... sebagai calon anggota
BPD terpilih yang mewakili Dusun ....../unsur perempuan *).
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN BPD DESA .......

PERIODE 2021-2027

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Ketua
2. Sekretaris
3. Anggota
4. Anggota
dst Anggota
.

CALON ANGGOTA BPD

No. Nama Tanda Tangan
1.
2.
3.
4.
5.
dst
.