Format A1

FOMAT PENGISIAN DATA UKM

1. Jenis Calon Debitur : Individual / Badan Usaha
2. Nomor Induk Kependudukan :
3. Nomor Registrasi :
4. Nama :
5. Tanggal Lahir :
6. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
7. Status : Kawin / Belum Kawin, Janda / Duda
8. Pendidikan : a. SD
b. SMP
c. SMU
d. Diploma
e. Sarjana
f. Lain-lainnya
g. Badan Usaha
9. Pekerjaan : a. PNS g. Wiraswasta
b. TNI h. Petani
c. POLRI i. Pedagang
d. Pensiunan/Purnawirawan j. Nelayan
e. Profesional k. Lain-lainnya
f. karyawan Swasta l. Badan Usaha
10. Alamat :
11. Kabupaten :
12. Kode Pos :
13. NPWP :
14. Jenis Usaha :
15. Mulai Usaha : Tgl……….. Bulan ……………… Tahun …………
16. Alamat Usaha :
17. Ijin Usaha :
18. Jumlah Modal Usaha :
19. Jumlah Pekerja :
20. Jumlah Kredit :
21. Nomor Hp :
22. Uraian Agunan :

Mengetahui,
Sangadi Kanaan

HERLIK BAGIT
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG
MONGONDOW
DINAS KOPERASI DAN UKM
Jln. Trans Sulawesi, Desa Lalow Kecamatan
Lolak

Format A3

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :

2. Tempat tanggal Lahir :

3. Pekerjaan :

4. Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa benar saya memiliki usaha yang dibuktikan dengan surat Keterangan
Usaha dari Sangadi / Lurah setempat.

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam pernyataan ini maka saya bersedia
bertanggung jawab penuh dan menerima semua sanksi yang berlaku atas pemberian keterangan data
palsu tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya tampa paksaan dari
siapapun.

Kanaan, Juli 2017

Yang Membuat Pernyataan

( ………………….……………………… )