PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT

KECAMATAN JEREWEH
KANTOR DESA GOA
JALAN LINTAS JELENGA KODE POS : 84356

SURAT KETERANGAN TEMPAT USAHA

Nomor : 504.2/ / GOA/ / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Goa Kecamatan Jereweh Kabupaten
Sumbawa Barat menerangkan bahwa :
Nama : IWAN PURWANTO

TTL : Air Suning, 04 Mei 1982

Pekerjaan : Petani

Alamat : Rt.06 Rw.02 Dusun Goa Desa Goa Kec. Jereweh

Lama Usaha : Sejak Tahun 2019

Berdasarkan pengetahuan kami bahwa yang tersebut namanya di atas adalah benar memiliki
Usaha “JUAL BELI HASIL PANEN’ yang berlokasi di Rt.06 Rw.02 Dusun Goa Desa Goa
Kec. Jereweh Desa Goa Jereweh Kabupaten Sumbawa Barat dengan batas-batas sebagai berikut:
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Jalan Lingkungan
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Jalan Lingkungan
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Tanah M. Saleh Jamal
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Saluran Irigasi

Demikian Surat Keterangan Tempat Usaha ini Kami buat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.-

Desa Goa, 15 Juni 2020

Kepala Desa Goa,

BAYHAQI