-129-

LAMPIRAN I
PERATURAN BADAN KOORDINASI
PENANAMAN
MODAL REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 4 TAHUN 2021
TENTANG
PEDOMAN DAN TATA CARA PELAYANAN
PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO
DAN FASILITAS PENANAMAN MODAL

A. LAMPIRAN FORMAT KONFIRMASI KESESUAIAN KEGIATAN

PEMANFAATAN RUANG

PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

KONFIRMASI KESESUAIAN KEGIATAN PEMANFAATAN RUANG

NOMOR : ………………..

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Badan

Koordinasi Penanaman Modal selaku Lembaga Online Single Submission (OSS), atas
permohonan pelaku usaha, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Konfirmasi
Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang kepada:

1. Nama Pelaku Usaha : ……………………………….

2. NPWP : ……………………………….
3. Alamat Kantor : ……………………………….
No. Telepon : ……………………………….
Email : ……………………………….
4. Status Penanaman Modal : PMDN/PMA
5. Kode Klasifikasi Baku Lapangan : 5 digit KBLI (terlampir jika lebih dari
Usaha Indonesia (KBLI) satu)
6. Judul KBLI : ……..(terlampir jika lebih dari satu)
7. Lokasi Usaha : ……………………………….
Alamat : ……………………………….
Kawasan : ……………………………….
Koordinat : ……,……,
Luas : …………. (M2)
8. Koefisien Dasar Bangunan : ……………………………….
Koefisien Lantai Bangunan : ……………………………….
Ketentuan Tata Bangunan : ……………………………….

Dengan ketentuan:

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari pelaku usaha, tersimpan dalam
sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab pelaku usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat eletronik yang
diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.