No.

Form SKH-F-HSE-01

TOOL BOX MEETING Revisi

Tgl dikeluarkan
00
3 Mei 2021
Halaman 1 dari 1

Nama Supervisor Aktivitas / Pekerjaan Lokasi Tanggal No.WP (bila ada)

SOP Yang Berhubungan dengan Pekerjaan

Kes
ela
Man mat Bek
aje an Sist erja
men Ber em di
Per ken Izin Keti
uba dar Kerj nggi
han a a an

Me
ma
suk
i Ope
Ru rasi Peru
ang Isol Pen bah
Ter asi gan an
bat Ene gkat Tan
Bekerja
as rgi an ah Dekat Air

Api Ba Mat Bah

Ben
dan hay eria aya
Bahaya Cidera da
Led a l Pandangan Benda Get
Tangan Ber
aka Bio Ber Terbatas Jatuh ara
put
n log bah n
ar
is aya

Ba
Bah hay
Bahaya Suhu Peralatan aya Potensi MerusakB a h a y a C i d e r aB a h a y a J a t u h / a
Kebisingan Ektrim Bertekanan List Lingkungan Pinggang Tersandung Ra
rik dia
si
Pertimbangkan juga sumber energi
Bahaya lain yang belum dijelaskan pada gambar diatas :
 No. Form SKH-F-HSE-01

TOOL BOX MEETING Revisi

Tgl dikeluarkan
00
3 Mei 2021
Halaman 1 dari 1

Kontrol dan Mitigasi :

PPE khusus untuk pekerjaan :

Kondisi yang disetujui untuk menghentikan pekerjaan :

Tanda Tangan Supervisor / Safety

 No. Form SKH-F-HSE-01

TOOL BOX MEETING Revisi

Tgl dikeluarkan
00
3 Mei 2021
Halaman 1 dari 1

Tanda tangan di bawah sebagai konfirmasi bahwa anda telah mengerti semua bahaya, resiko dan cara
pengendaliannya
No
No. Nama Jabatan T. Tangan Nama Jabatan T. Tangan
.

Setiap personil yang mengikuti Toolbox Meeting dan terlibat dalam pekerjaan harus bertanda tangan di form ini

Catatan :
Instruksi dan informasi berikut HARUS dikomunikasikan kepada seluruh personil yang terlibat sebelum pekerjaan
dimulai
Lokasi Peralatan Darurat – Nomor Kontak Darurat – Rute Evakuasi dan Muster Point

Apakah ada hal lain yang ingin disampaikan kepada tim kerja setelah pekerjaan selesai ?
Komentar :

No. Telp yang dapat dihubungi jika terjadi keadaan darurat :